巩膜炎

巩膜基质层的炎症。巩膜炎症一般包括浅层巩膜炎和巩膜炎。巩膜炎是巩膜深层组织的炎症，主要表现为眼痛可伴有视力下降，眼痛可夜间加重，巩膜充血，压之不退，约50%可双眼先后发病。

分类

巩膜炎按部位分可分为前巩膜炎和后巩膜炎。前巩膜炎发生于赤道部前，约占巩膜炎的95%，而后巩膜炎发生于赤道后部及视神经周围。前、后巩膜炎各又分为弥漫性、结节性和坏死性三种。

病因

巩膜炎的病因常不清，可以是自身免疫性疾病，或是与全身结缔组织病相关。

临床表现

1.症状

眼痛较严重，可有眼眶疼痛，并向头部放射，呈钝痛，眼球运动时眼痛加重，夜间较白天明显，影响睡眠和日常生活。眼痛的剧烈程度与炎症的严重程度相关，最严重者为坏死性巩膜炎，眼痛严重。
①前巩膜炎常有眼球充血和压痛，伴有畏光、流泪。
②坏死性前巩膜炎中的穿孔性巩膜软化可以是无痛性的。
③后巩膜炎可有视力下降，典型的眼痛；可因病变是局限、弥漫性及严重程度而不同；伴有前巩膜炎者可同时伴有前巩膜炎的症状。

2.体征

2.1.前巩膜炎

①弥漫性前巩膜炎：结膜充血，深层血管丛扩张，可以局限于巩膜一个象限或是整个前部巩膜。前部巩膜水肿。如有角膜受累，可有角膜浸润、变薄、角膜穿孔等基质性角膜炎表现。
②结节性前巩膜炎：深层巩膜有局限暗红色肿胀区，呈结节状，不能推动，有压痛。结节可单发或多发。可围绕角膜缘呈堤状隆起，形成环形巩膜炎。病变浸润可呈舌形向角膜进展，角膜混浊呈瓷白色，称硬化性角膜炎。
③坏死性前巩膜炎：巩膜浅层闭塞性血管炎，可见毛细血管无灌注，呈现无血管区。巩膜受累区域缺血坏死，可以是局限或广泛的巩膜坏死。巩膜可菲薄，暴露其下的脉络膜。

穿孔性巩膜软化，是一种非常少见的坏死性前巩膜炎类型，可以没有急性炎症的表现，在赤道前方巩膜上出现黄色或灰色斑，逐渐巩膜呈腐肉样坏死，坏死组织脱落后巩膜消失穿孔。

2.2.后巩膜炎

可以完全没有充血，有时后部巩膜非常仔细可看到炎症表现。伴有前巩膜炎者眼可有充血。后节可表现正常，或是伴有不同的体征，如脉络膜视网膜结节、浆液性视网膜脱离、视盘水肿、伴或不伴有棉絮斑。严重的浆液性视网膜脱离前房变浅，由于葡萄膜渗出致睫状体旋转造成继发性青光眼。

所有的巩膜炎都可以伴有不同程度的葡萄膜炎。

诊断

依据临床表现很容易诊断，可利用实验室检查进行免疫学检查，帮助查找全身病因和伴随病。有时需要影像学检查辅助诊断。
①坏死性巩膜炎：B超检查对坏死性巩膜炎了解眼球壁破坏的情况有帮助。前节荧光素血管造影对坏死性巩膜炎的血管闭塞诊断有帮助，但临床应用较少。
②后巩膜炎：B超检查眼球后壁增厚（常大于2毫米）可明确诊断。磁共振成像（MRI）可以检查显示后巩膜炎的弥漫或结节改变。

鉴别诊断

后巩膜炎多伴有葡萄膜炎，需与单纯性葡萄膜炎鉴别，后者巩膜不受累，没有巩膜增厚或结节表现。

治疗

治疗的目的主要在于控制炎症，缓解疼痛，防止可能的并发症，减少眼部损害，治疗引起巩膜炎的病因。不同类型巩膜炎治疗方法不同，不伴全身疾病的弥漫性和结节性前巩膜炎对非甾体抗炎药反应良好，坏死性前巩膜炎需要应用免疫抑制剂，后巩膜炎多需要口服糖皮质激素，少数情况下需合用免疫抑制剂。

1.药物治疗

①环氧酶抑制剂：非坏死性巩膜炎常对全身应用非激素性抗炎药物反应良好。可用选择性或非选择性环氧酶抑制剂（如布洛芬等）治疗。
②糖皮质激素：对环氧酶抑制剂反应不好的巩膜炎、后巩膜炎、坏死性巩膜炎可用糖皮质激素治疗。糖皮质激素可全身应用或局部包括结膜下注射应用，但结膜下注射不常用。全身应用开始剂量为1毫克/千克·天，每周减量20～25毫克，至40毫克/天后，根据病情进行个性化减量。如果病情在糖皮质激素＞7.5～10毫克/天时仍反复则可以加用免疫调节剂，包括环孢素、吗替麦考酚酯、氨甲蝶呤和抗肿瘤坏死因子等。

2.手术治疗

手术不是常规治疗手段，只有巩膜炎需要鉴别除外肿瘤或怀疑感染时，需行浅层或表层巩膜诊断性活检。有眼球穿孔时需要行组织修补。

有些并发症如白内障、青光眼需要手术治疗。白内障手术很安全，常选用角膜切口超声乳化白内障手术，避免巩膜损伤，并保留完整的结膜血管网。

自然病程和预后

坏死性巩膜炎破坏性严重，常引起广泛的角膜、睫状体、小梁网受累，致角膜炎、前葡萄膜炎、眼压升高，从未导致葡萄肿形成。常双眼患病，预后极差。

后巩膜炎约30%有视力损害，继发黄斑改变或视神经萎缩、视网膜色素上皮改变、黄斑水肿、视网膜前膜、白内障、视网膜脱离。