视神经炎

按不同分型标准，视神经炎可分为多种临床类型。按受累部位，可将其分为四种类型：
①球后视神经炎（retrobulbar neuritis），仅累及视神经眶内段、管内段和颅内段，视盘正常。
②视乳头炎（papillitis），累及视盘，伴视盘水肿。
③视神经周围炎（perineuritis），主要累及视神经鞘。
④视神经网膜炎（neuroretinitis），同时累及视盘及其周围视网膜。
根据不同的病因类型，视神经炎又可分为脱髓鞘性视神经炎、感染性视神经炎、自身免疫性视神经炎等。鉴于视神经炎病因分型对于治疗方案的选择具有指导意义，本词条参照国际上有关视神经炎的概念和较为广泛接受的共识，结合国内临床实践，对视神经炎进行以下分型。

原发性脱髓鞘性疾病相关视神经炎

1.特发性脱髓鞘性视神经炎（idiopathic demyelinating optic neuritis; IDON）

IDON是欧美国家报道最为常见的视神经炎类型，占到视神经炎半数以上；可见于任何年龄，20～50岁多见，男女比约为1∶3，急性或亚急性起病。发病前部分患者可有上呼吸道或消化道感染、精神打击、劳累、疫苗接种等前驱因素。典型表现为单眼急性视力下降，少数患者（特别是儿童）双眼同时受累，在起病后几小时、几天至2周内症状持续加重；视力损害程度可从轻度视物模糊至完全无光感。还可出现与视力下降不成比例的色觉障碍以及对比敏感度降低。欧美国家的研究提示，90%以上的IDON患者存在眼痛、眼球转痛或眶周疼痛，眼痛可先于或与视力下降同时发生；而亚洲国家的视神经炎患者的眼痛发生率较低。部分患者可出现闪光幻觉。视野缺损类型不同，可出现各种形式、轻重程度不一的神经纤维束型视野缺损。病初以中心暗点或弥漫性视野缺损多见，恢复期则主要为旁中心暗点、弓形视野缺损等局灶性视野缺损。对视神经炎患者进行常规视野检查，有助于在随访过程中观察视功能的恢复情况。

单侧视神经炎患者可见相对性传入性瞳孔功能障碍（relative afferent papillary defect; RAPD）。RAPD是双侧视神经病变程度不对称的特征性表现。RAPD阴性提示双眼视神经病变程度对称（如对侧眼存在陈旧或新发的无症状视神经炎）或者患眼视力损害并非由视神经疾病所致。使用特制的滤光片，可以帮助确认程度轻微的RAPD，对RAPD进行定量，有助于评估视功能恢复的程度。约2/3的IDON患者为球后视神经炎，因而视盘正常。IDON的视盘水肿通常为弥漫性的，程度轻重不等，视盘水肿的程度与视力及视野损害的严重程度无直接相关性。节段性视盘水肿、盘周出血或者视网膜渗出分别是缺血性视神经病变以及视神经网膜炎的典型表现，在IDON中较罕见。3～6周后当视功能好转时，可出现弥漫性或局灶性视盘萎缩，表现为视盘色淡或苍白，局灶性萎缩大多累及颞侧区视盘，同时合并的视网膜纤维层变薄，后者可被OCT检查证实。

IDON有自愈性，视功能自发病3～5周内开始恢复，通常恢复良好。北美视神经炎治疗试验（optic neuritis treatment trail; ONTT）结果显示，发病1年时仅有不到10%的患者永久视力低于0.5，随访10～15年患眼视力仍保持稳定。其他视功能（包括色觉以及视野）均伴随视力的提高而逐渐恢复。部分患者可有遗留症状，如患眼色觉、光亮度，以及对比度较健眼差。另外，一些视功能完全恢复正常的患者主诉在运动或过热时出现短暂的视力下降或闪光幻觉（Uhthoff现象）；或者，由于脱髓鞘导致的双侧视神经传导速率不一致、使患者对运动中的物体立体定位困难，患者感觉驾车时路面不平或者打球时感到困难（Pulfrich现象）。IDON容易复发，复发可累及任意一只眼，ONTT研究提示IDON患者的10年平均复发率约为35%。

IDON与中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化（MS）关系密切，至少15%～20%的MS患者以IDON为首发表现，而约近半数的MS患者病程中会有视神经受累，尸检发现几乎所有MS患者均有视神经脱髓鞘病变，故IDON又称为多发性硬化相关性视神经炎（MS-ON）。ONTT研究显示分别有38%和50%的IDON患者在10年和15年内进展为多发性硬化相关性视神经炎；增加IDON向多发性硬化相关性视神经炎转化的危险因素包括头颅核磁共振成像（MRI）白质异常、女性、高加索人种、多发性硬化家族史、复发性视神经炎、单眼发病、伴眼痛以及无视盘水肿等，其中最有意义的为头颅MRI中侧脑室旁脑白质的多发脱髓鞘病灶，伴脑白质病灶者的10年及15年的多发性硬化转化率分别为56%、72%，而无病灶者仅为22%、25%。

2.视神经脊髓炎相关性视神经炎（neuromyelitisoptica related optic neuritis; NMO-ON）

视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica; NMO）是一种主要选择性累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO多发于青年和儿童，各年龄段均可发病。NMO在亚洲国家比欧美更高发，NMO相关视神经炎在亚洲也相对多见。中国、日本、新加坡等国的研究显示，亚洲国家诊断为IDON或者特发性视神经炎的患者，其视功能损害重而且恢复较差。随着研究的逐步深入和视神经脊髓炎抗体的发现，人们越来越广泛地认识到，尽管IDON或称MS-ON在中国并不罕见，但更为常见的是NMO相关性视神经炎（NMO-ON）。

与IDON的临床特点不同，经典的NMO-ON主要表现为双眼同时或相继（双眼相隔数小时、数天甚至数周发病）出现迅速而严重的视力下降，眼痛相对少见；视盘可正常，也可有视盘水肿，视网膜静脉迂曲、扩张及视盘周围渗出较IDON多见；视功能恢复较差，多数患者会遗留双眼或至少一眼的严重视力障碍。自2004年研究发现水通道蛋白-4（Aquaporin-4）抗体作为NMO的特异性生物标记物后，NMO的疾病谱得以扩大，以往被称为“亚洲型多发性硬化”或“视神经脊髓型多发性硬化”的这组疾病被归类为“NMO谱系疾病”中。因此，在这类疾病中常见的、单眼发病、视功能部分恢复的复发性视神经炎也因此而归入NMO-ON分类中。AQP4抗体对区分MS-ON与NMO-ON，以及一定程度上预测视神经炎的视功能预后及神经系统转归具有重要意义。值得注意的是，尽管AQP4抗体阳性对于NMO的诊断具有较高的特异度和敏感度，但是在孤立性NMO-ON而不伴有脊髓损害的患者中，AQP-Ab的阳性率可能较低，孤立性视神经炎患者的AQP-Ab的阳性率仅9%～33%。因此，AQP4-Ab阴性并不能排除NMO谱系疾病尤其是NMO-ON诊断。2015年修订的NMO谱系疾病诊断标准，对于AQP4-Ab阳性和阴性的情况分别提出了诊断标准。

NMO的急性横惯性脊髓损害可于视力下降之前、之后甚至同时发生，二者可间隔数天、数周、数月甚至数年，表现为截瘫、感觉及括约肌功能障碍，重者可致呼吸肌麻痹。大约85%的NMO患者可出现视神经炎和（或）脊髓炎的复发，约50%的复发性NMO患者在5年内发展为单眼或双眼失明或者严重瘫痪。

3.其他原发性脱髓鞘疾病中的视神经炎

希尔德弥漫性硬化和巴洛同心圆硬化是两种少见的中枢神经系统白质的脱髓鞘病变，有些学者认为是多发性硬化的变异型。其损害主要在双侧大脑半球白质，临床上多表现为儿童和青壮年男性多见的、进行性的智能障碍、精神错乱、皮质盲等各种神经系统弥漫性损害的表现。少数患者可合并视神经炎，其临床特点无明显特异性。急性播散性脑脊髓炎（acute disseminating encephalitic myelitis; ADEM）也可伴有视神经损害，常见于儿童。疫苗接种后视神经炎与ADEM关系较为密切。这类疾病通常病情进展迅速，死亡率高，早期诊断及激素治疗可有一定好转。

非原发性脱髓鞘疾病相关视神经炎

1.感染性和感染相关性视神经炎（infectious or infectious related optic neuritis）

局部感染和全身性感染均可能成为视神经炎的病因。局部感染，如眼内、眶内、鼻腔和鼻窦的炎症，中耳炎和乳突炎，口腔炎症和颅内感染等；各种系统性感染，如细菌、病毒、螺旋体、寄生虫等。病原体可以可通过直接蔓延、沿血流播散等途径直接侵犯视神经（感染性），也可通过触发免疫机制导致视神经炎症，后者在病例生理机制和分类上可能与脱髓鞘性视神经炎有差别，因此称为“感染相关性”视神经炎。

与视神经炎相关的病原体种类繁多，包括各种脱氧核糖核苷酸（DNA）和核糖核苷酸（RNA）病毒，如腺病毒、科萨奇病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、人类疱疹病毒4（EB病毒）、人类免疫缺陷病毒（HIV）1型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、水痘带状疱疹病毒等；与其相关的细菌有梅毒螺旋体、莱姆螺旋体、巴尔通体、炭疽杆菌、β溶血性链球菌、布鲁氏杆菌、脑膜炎双球菌、结核杆菌、伤寒杆菌等。

感染性或感染相关性视神经炎在儿童比成人多见，可单眼或双眼受累，可急性、亚急性起病，少数呈慢性病程。临床上根据病变部位可表现为视乳头炎、球后视神经炎、视神经网膜炎或者视神经周围炎，视力下降程度不等，可从轻微视物模糊至完全无光感，可伴或不伴其他神经系统异常。

感染性视神经炎因病原体及感染程度不同，预后差异较大。部分感染性视神经炎有自愈性（如巴尔通体感染），或者病情不严重时能早期诊断并给予针对性抗生素治疗，视功能恢复较好；部分病例为重症感染或者治疗不及时，可导致视神经轴索重度损伤，恢复不佳。感染相关性视神经炎的视力通常可自愈，且恢复程度较好。

2.炎性视神经病

又称自身免疫性视神经病，是系统性自身免疫性疾病的一部分，可作为系统性自身免疫病的首发表现。病理生理学机制可为视神经滋养血管的原发性血管炎或视神经炎性细胞浸润。几乎各种系统性自身免疫病均可合并视神经损害，较为常见的有系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞氏病、结节病等。

炎性视神经病多见于青中年女性，多为双眼同时或相继受累，也可为单眼病变。与IDON相比，视力损害程度多较严重，且恢复较差；多数有视盘水肿，部分伴有少量小片状盘周出血；视野损害最常见的是水平性视野缺损、中心暗点和向心性视野缩小。可合并多个系统和器官损害，如皮肤黏膜、关节、葡萄膜、神经系统、消化系统等。如仅表现为孤立性视神经炎或者在病程早期，有时与IDON鉴别困难，自身抗体检测并注意结合病史中有无其他系统受累的证据以及必要地辅助检查有助于鉴别。近年来的研究发现，自身免疫性视神经病与NMO-ON在疾病分型和病理生理机制等方面有交叉重叠，合并AQP4-Ab阳性的自身免疫性视神经病患者较为常见。

初次发作有时视功能恢复尚可，但多数患者表现为对激素相当敏感的反复发生的视力下降，并产生激素依赖，视功能逐渐恶化。病初仅为孤立性视神经炎的患者多数会逐渐出现多系统受累症状，进而确诊为系统性自身免疫病。

特殊类型视神经炎

1.儿童视神经炎

与成人视神经炎相比，儿童视神经炎具有一些独特的临床特征：
①病毒感染或疫苗接种等前驱事件较多见。
②病因类型以特发性脱髓鞘性视神经炎以及感染性或感染相关性视神经炎为主。
③多数病例为双眼起病，且多为前部视神经炎，伴视乳头水肿。
④通常对激素敏感，可有激素依赖现象。
⑤视功能恢复通常较好。
⑥转化为多发性硬化或者视神经脊髓炎的概率相对较低。
⑦易于与莱伯（Leber）遗传性视神经病、非器质性视力下降，以及一些多发于儿童的疾病相混淆。

2.视神经网膜炎

视神经网膜炎的典型表现为急性单眼视力下降，伴视乳头水肿以及黄斑中心凹的星芒状硬性渗出。一部分与感染性疾病有关（如猫抓病、梅毒、莱姆病、钩端螺旋体病、病毒感染、弓形虫病等），一部分可为独立发生（Leber特发性星芒状视神经网膜炎），结节病也可合并视神经网膜炎。可发生于任何年龄，无明显性别差异。

多为单眼发病，也可为双眼受累；多无眼痛，可有不同程度的视力下降和色觉障碍，最常见的视野缺损形式是中心盲点暗点，但其他类型的视野障碍也可见到。视乳头可有轻到重度的水肿，严重时可见出血；病初可能看不到黄斑区星芒状渗出，但数天至数周后渗出会日渐显著。同时可伴随眼球后部或前节的炎症表现。

通常呈自限性病程。一般6～8周后视乳头水肿完全消失，视盘恢复正常或遗留轻度苍白。黄斑渗出在7～10天内逐渐进展，此后数周保持稳定，6～12个月内逐渐吸收。大多数患者最终视力恢复良好。同侧眼一般不会复发，小部分患者可能会有对侧眼的类似发作。

3.视神经周围炎

视神经周围炎是指炎症主要累及视神经的周围结构，也可伴有不同程度视神经受累。有人认为是眼眶炎性假瘤的一种特殊类型，可孤立发生，也可合并炎性假瘤的其他症状，如巩膜炎或肌炎。通常与感染有关，如梅毒；或者与系统性炎性疾病有关，如结节病、韦格纳（Wegener）肉芽肿。主要症状体征为视乳头水肿，可无明显中心视力下降。通常伴有较为明显的眼痛，对激素治疗较为敏感。