社区获得性肺炎

社区获得性肺炎是一种常见的肺部感染性疾病。导致社区获得性肺炎的主要病原体主要分为细菌、非典型病原体和病毒三类。肺炎链球菌及肺炎支原体是常见病原体，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。随着广谱抗菌药物的广泛应用，中国地区肺炎链球菌及肺炎支原体对常用的青霉素类及大环内酯类药物的耐药率明显升高，给治疗带来了困难。近年来，病毒在社区获得性肺炎中的地位逐渐受到重视。中国成人患者中病毒的检出率为15%～34.9%，与欧美国家相似，其中流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。

临床表现与诊断

患者通常为社区发病。以发热、咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重为主要表现，可伴有脓痰、胸痛或咯血等。查体可闻及肺实变体征和/或湿啰音。血常规提示白细胞增高或减低。影像学提示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。根据以上特点，同时除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

不同类型病原体感染后的临床表现不尽相同。例如典型细菌感染患者通常表现为高热、寒战、咳脓痰、褐色痰或血痰，炎性指标明显升高，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。肺炎支原体或衣原体肺炎患者通常年龄小于60岁，基础病少，持续干嗽，肺部体征少，血常规白细胞大都正常，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒性肺炎则多具有季节性，可有流行病学史，常以急性上呼吸道症状起病，肌痛的全身症状较为明显，血常规白细胞正常或减低，炎性指标通常不升高，抗菌药物治疗无效，影像学则以双肺多叶段间质性渗出，磨玻璃影为主要改变，继发细菌感染时可伴有实变。但由于病原毒力的改变、抗菌药物的广泛使用和患者基础疾病及免疫状态不同等，患者的临床表现可能并不典型。

治疗

社区获得性肺炎的抗感染治疗分为经验性抗感染治疗和针对性抗感染治疗两个阶段。由于患者发病后不易立即获得病原结果，因此应在分析患者病情严重程度、可能致病原基础上结合流行病学调查首先进行经验性抗感染治疗，覆盖可能的常见病原体。常见治疗方案为青霉素类药物联合大环内酯或联合四环素类药物，或单用喹诺酮类药物以覆盖细菌和非典型病原体，怀疑流感病毒性肺炎时应尽早予神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒治疗。治疗无效或住院患者应积极完善病原学检查及药敏试验，将广谱抗菌药物调整为针对某一病原的抗感染药物。

重症患者常伴有呼吸衰竭、感染性休克及多器官功能衰竭等，病情凶险，病死率高，治疗困难，除抗感染治疗外常需要机械辅助通气、抗休克及透析等相应抢救措施。

养成良好的生活及卫生习惯有助于社区获得性肺炎的预防，包括戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康、保持良好手卫生习惯等。接种肺炎链球菌疫苗及流感疫苗有助于预防相关肺炎的发生，或减轻相关肺炎的病情严重程度，改善患者预后。