溶血性贫血

正常成人骨髓具有6～8倍的造血代偿潜力，如果骨髓能够产生足够的红细胞，足以补偿溶血造成的破坏，则不发生贫血，称为溶血状态。若红细胞在骨髓生成过程中尚未释放到血循环前即破坏，称为原位溶血。溶血性贫血可发生于各个年龄段。流行病学上，遗传性球形细胞增多症各国均有发现，发病率为（20～30）/10万；镰状细胞贫血主要见于非裔人群。在中国，血红蛋白病及红细胞酶缺陷的发病在南方较北方多见。

病理生理

血管内溶血的红细胞破坏发生在血循环中，典型特征是血红蛋白血症和血红蛋白尿。其病理生理机制为血浆游离血红蛋白增多，造成血浆结合珠蛋白减少甚至消失，高铁血红素及高铁血红素结合蛋白复合体增多，可使血浆呈现棕色，而尿可呈酒红色或酱油色。血管外溶血主要发生在脾，血清游离血红素轻度升高，不发生血红蛋白尿。

当溶血增加时，血红蛋白代谢产物增多：
①血清间接胆红素增高，据溶血程度和肝脏处理能力可出现轻重不同的黄疸。
②经胆汁进入肠道的胆红素增多，导致尿液中的尿胆原和粪便中粪胆原均增高。
③部分溶血患者血红蛋白经肾滤过时，铁离子以含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞，并随尿液排出，形成含铁血黄素尿。

发生溶血后，外周血红细胞减少，骨髓造血代偿增生，表现在：
①骨髓红细胞系统增生旺盛。
②外周血出现大量网织红细胞。
③髓外造血。
④骨骼变形。严重的遗传性溶血性贫血发生在婴幼儿期，由于骨髓增生，可出现骨髓腔扩大、骨质疏松，X射线检查可见颅骨板障增宽、外板变薄，骨小梁有如短发样针状，呈“发刺”征，如珠蛋白生成障碍性贫血。

分类

按发病可分为急性与慢性溶血。按溶血部位可分为血管内与血管外溶血。临床一般按照红细胞内在缺陷或红细胞外部因素异常进行病因及发病机制相结合的分类法（见下表）。

遗传性	红细胞膜缺陷	遗传性球形红细胞增多症
		遗传性椭圆形红细胞增多症
		遗传性口形红细胞增多症
		遗传性棘形红细胞增多症
	红细胞酶缺陷	磷酸己糖旁路和谷胱甘肽代谢酶异常 例如： 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 谷胱甘肽还原酶缺乏症
		糖酵解酶异常 例如：丙酮酸激酶缺乏症
		红细胞核苷酸代谢酶异常 例如：嘧啶5’-核苷酸缺乏症
	珠蛋白合成障碍和结构异常	珠蛋白生成障碍性贫血
		异常血红蛋白病 例如： 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病
获得性	免疫性	自身免疫性溶血性贫血 温抗体型 冷抗体型 血型不合输血
	获得性红细胞膜缺陷	阵发性睡眠性血红蛋白尿症
	微血管性溶血性贫血	溶血尿毒综合征 血栓性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血 肿瘤、化疗等诱发性
	物理或机械因素	烧伤 人工瓣膜 行军性血红蛋白尿症
	生物或感染因素
	化学因素
	脾功能亢进

临床表现

取决于溶血发生的场所、速度、持续时间及机体代偿能力等。除具有因贫血导致机体缺氧所造成的症状和体征外，急性血管内溶血可突然发病，引起发热、寒战、腹痛、腰背痛、头痛、胸闷等，甚至发生肾功能衰竭或休克；慢性溶血一般起病缓慢，上述症状较轻或不明显，表现为不同程度的贫血、黄疸、脾肿大三大特征。

实验室检查

红细胞破坏增多的证明：
①血浆游离血红蛋白测定升高。
②血浆结合珠蛋白测定减少。
③高铁血红蛋白试验呈阳性。
④出现血红蛋白尿，联苯胺试验阳性。
⑤近期内曾有血管内溶血者可出现含铁血黄素尿，尿罗斯试验呈阳性。
⑥血清间接胆红素升高。
⑦尿/粪胆原升高。
⑧铬（Cr）标记测定的红细胞寿命缩短。

红细胞代偿性增生的证明：
①骨髓红细胞系统增生明显活跃，粒系与红系比例降低甚至倒置。
②外周网织红细胞增多。
③外周血涂片可出现红细胞形态异常。

诊断与鉴别诊断

根据血常规检查确定有无贫血，上述系列化验检查确定有无溶血，确定有溶血后，还需结合临床和其他特殊检查进一步确定溶血的类型和病因。在诊断中需注意鉴别其他类型贫血和不伴溶血的黄疸性疾病，如肝病性黄疸。

治疗

去除诱因
存在溶血诱因时，应尽快去除诱因，继发于其他疾病的溶血者，应积极治疗原发病。

成分输血
尽量减少成分输血，输血以改善重症患者的症状和维持重要脏器功能为目的，输注类型以去白红细胞和洗涤红细胞为主。

药物治疗
包括：
①肾上腺皮质激素，是大多数自身免疫性溶血性贫血患者的首选药物，阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者在发作时也可应用。治疗期间应密切注意其副作用。
②单抗类药物。如利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）、阿仑单抗（抗CD52单克隆抗体），通过抑制外周血中淋巴细胞，从而抑制自身抗体产生，是肾上腺皮质激素和脾切除无效的自身免疫性溶血性贫血的二线药物，应用过程中少数的患者可能出现感染、血清病等副作用。补体抑制剂如依库珠单抗可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿症。
③免疫抑制剂。如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，因其骨髓毒性较大，一般不作为首选药物，对于肾上腺皮质激素反应欠佳、存在激素使用禁忌证或脾切除无效的患者可考虑使用，治疗期间应密切注意其毒副作用。

脾切除术
适应证包括：证明红细胞主要在脾破坏的溶血性贫血疾病，如遗传性球形红细胞增多症、某些类型的血红蛋白病等；需较大剂量肾上腺皮质激素治疗或药物治疗无效的自身免疫性溶血性贫血。

补充造血原料
有叶酸或铁缺乏表现者应予补充。

对症支持治疗
长期慢性溶血患者，应注意充分碱化利尿，降低胆红素、防治胆石症。严重并发症如肾功能衰竭、休克等，应早期预防、早期治疗。