偏头痛

病因

尚不明确，可能与遗传、饮食、药物、内分泌和精神紧张等因素有关。约60%的偏头痛患者有家族史，家族性偏瘫性偏头痛为常染色体显性遗传性疾病。本病女性多于男性，多在青春期发病，月经前期或月经期发作，绝经后发作次数逐渐减少或停止。

发病机制

血管学说
认为偏头痛是原发性血管舒缩功能障碍性疾病。颅内血管收缩导致脑缺血引起先兆症状，颅外血管扩张引起搏动性头痛。但此学说不能解释偏头痛的单侧性特征。

神经学说
认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病。是指各种因素刺激大脑皮质，产生皮质扩散性抑制（cortical spreading depression; CSD），CSD的扩散可导致局部脑血流量减少，引起偏头痛先兆症状，如果CSD向脑底面扩展，则在三叉神经分布区引起神经功能障碍，导致头痛。CSD可能是偏头痛先兆症状发生的基础，但不能解释使用血管收缩剂为何能缓解头痛。

三叉神经血管学说
认为偏头痛可能是三叉神经节及其纤维损害所引起的。当三叉神经及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide; CGRP）和其他神经肽释放增加，引起血管扩张导致出现搏动性头痛，并使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生局部无菌性炎症。无菌性炎症刺激传入性痛觉神经纤维，致使头痛症状加重。研究显示，CGRP受体拮抗剂可以有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息传递，减轻或终止偏头痛发作。

神经递质假说
认为是血栓烷A（thromboxane A; TXA）和前列环素（prostacyclin; PGI）在局部发生平衡障碍所致。TXA是血小板聚集剂，PGI是血小板聚集抑制剂，TXA相对增多引起血小板聚集，五羟色胺释放增加，导致血管收缩，脑血流量减少发生先兆症状，反之，PGI相对增多引起血小板聚集下降，五羟色胺释放减少，导致颅外动脉扩张，产生头痛。

此外，还有自主神经功能障碍、离子通道障碍和免疫功能障碍等，对偏头痛的发病机制的相关阐释。

分类

国际头痛协会偏头痛的分类（2004年）：
①无先兆偏头痛。
②有先兆偏头痛。伴典型先兆的偏头痛性头痛、伴典型先兆的非偏头痛性头痛、典型先兆不伴头痛、家族性偏瘫性偏头痛、散发性偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛。
③常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征。周期性呕吐、腹型偏头痛和儿童良性发作性晕厥。
④视网膜性偏头痛。
⑤偏头痛并发症。慢性偏头痛、偏头痛持续状态、无梗死的持续先兆、偏头痛性梗死和偏头痛诱发的癫痫发作。
⑥很可能的偏头痛。很可能的无先兆偏头痛、很可能的有先兆偏头痛和很可能的慢性偏头痛。

临床表现

无先兆偏头痛
是最常见的偏头痛类型，约占80%，常有家族史。临床表现为反复发作的一侧额颞部搏动性头痛，少数表现为双侧，常伴有恶心、呕吐、出汗、畏光、畏声和全身不适等症状。本型偏头痛与有先兆偏头痛相比较，具有症状持续时间更长和发作频率更高等特点。症状持续时间超过72小时，称偏头痛持续状态。

有先兆偏头痛
约占10%，常有家族史，头痛前有先兆症状。最常见为视觉先兆，通常表现为暗点、闪光、黑矇，部分有短暂的单眼盲或双眼的一侧视野缺损。其他可有嗜睡、烦躁和偏侧肢体感觉和运动障碍，言语障碍少见。先兆症状持续10～20分钟，多数不超过60分钟，先兆症状消失后出现一侧或双侧眶上、眶后或额颞不搏动性头痛。常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、易激惹和精神萎靡等。活动能使头痛加重，睡眠后头痛可明显缓解。一次发作可持续1～3天，发作间歇期正常。

家族性偏瘫性偏头痛
少见，有家族史，为常染色体显性遗传，已鉴定出三个致病基因位点，均与离子通道有关。偏瘫可为唯一先兆症状，也可伴有感觉和言语障碍。在先兆症状出现的同时和之后头痛发作，头痛缓解后，偏瘫症状还可持续一至数天。家族性偏瘫性偏头痛多起病于儿童期，成年后常代之以其他类型的偏头痛。

基底型偏头痛
少见，多见于有偏头痛家族史的女性。先兆症状可表现为眩晕、耳鸣、听力下降、复视、共济失调、双侧肢体麻木无力、跌倒发作和构音障碍等脑干症状，也可出现闪光、暗点、黑矇和视野缺损等枕叶症状，提示椎-基底动脉缺血。在先兆症状出现同时或之后，头痛发作，常伴有恶心、呕吐。

常为偏头痛前驱的儿童周期综合征
可视为偏头痛的等位征，包括周期性呕吐、腹型偏头痛和儿童良性发作性眩晕三个亚型。多见于儿童，发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。

视网膜性偏头痛
反复发作的单眼一过性视觉障碍，并伴有偏头痛发作。

偏头痛并发症
①慢性偏头痛。偏头痛每月发作超过15天，连续3个月或以上，排除药物过量引起的头痛，可考虑为慢性偏头痛。
②偏头痛持续状态。偏头痛发作持续时间超过72小时（期间可有短暂缓解）的称偏头痛持续状态。
③无梗死的持续先兆。有先兆偏头痛在一次发作中一种或多种先兆症状持续一周以上，神经影像学检查排除脑梗死。
④偏头痛性梗死。偏头痛先兆期长时间脑局部血流降低，导致相应区域脑梗死，并为神经影像学资料所支持。
⑤偏头痛诱发的癫痫发作。极少见，要与儿童良性枕叶癫痫相鉴别。

诊断和鉴别诊断

反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，辅助检查排除其他疾病可考虑为偏头痛。如果有阳性家族史更支持诊断。

1.国际头痛协会头痛的诊断标准

无先兆的偏头痛诊断标准
①至少有5次发作符合②～④项条件；
②未经治疗或治疗失败，每次头痛发作持续4～72小时；
③头痛至少具备下列2项特征：单侧性、搏动性、中至重度头痛和日常活动后头痛加重；
④头痛发作时至少伴有下列1项：恶心和/或呕吐、畏光和畏声；
⑤不能归因于其他疾病。

有先兆的偏头痛诊断标准
①符合下述②～④项的特征，至少发作2次。
②至少具备下列1项先兆，但没有运动障碍：完全可逆的视觉症状、完全可逆的感觉症状和完全可逆的言语功能障碍。
③至少具备下列2项：同向视觉症状和/或单侧感觉症状、至少一个先兆症状持续过程超过5分钟或数个先兆症状接连发生持续过程超过5分钟和先兆症状持续时间不超过1小时。
④在先兆症状同时或在先兆症状发生后1小时内发生头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的②～④项。
⑤不能归因于其他疾病。

2.鉴别

①丛集性头痛。多见于青年男性，罕见家族史。头痛通常每年发作1～2次，发病期持续3～6周，有较长的缓解期。发病时间固定，起病突然无先兆，头痛部位多局限于一侧眶部、球后和额颞部，常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕和霍纳综合征。又称组织胺性头痛。
②紧张性头痛。多见于青、中年女性。主要表现为双侧枕部或全头部压迫性或紧缩性头痛，常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，情绪障碍或心理因素可使症状加重。又称肌收缩性头痛。
③痛性眼肌麻痹，是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，眶上裂或海绵窦非特异性炎症性病变。表现为球后和眶周顽固性疼痛，伴有动眼、滑车和外展神经麻痹，糖皮质激素治疗有效。又称Tolosa-Hunt综合征。

治疗

偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。

急性期治疗
避免过度疲劳和精神紧张，卧床休息，保持安静，避免诱发因素。减轻或终止头痛发作药物，选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，可采取阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。

轻-中度头痛单用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生等可有效。如无效，可选用偏头痛特异性药物治疗，如麦角类和曲普坦类药物。

中-重度头痛可直接选用偏头痛特异性药物治疗，尽快改善症状。
①麦角类药物包括酒石酸麦角胺和双氢麦角碱等。常用复方制剂麦角胺咖啡因（每片含酒石酸麦角胺1毫克，无水咖啡因100毫克），先兆或头痛发作时口服1～2片，30分钟后如无效再口服1片。每天用量不超过4片，每周用量不超过12片。
②曲普坦类药物5-羟色胺1B/1D受体激动剂，包括舒马曲坦、左米曲坦、那拉曲坦和利扎曲坦等。舒马曲坦25～50毫克口服或6毫克皮下注射，可有效缓解头痛。左米曲坦为新一代曲坦类药物，能透过血-脑屏障，生物利用度高，止痛效果好。左米曲坦2.5～5毫克口服，40～60分钟起效，可维持6小时。部分患者以往头痛发作时对非甾体类抗炎药反应良好者，仍可以选用非甾体类抗炎药物治疗。

缓解伴发症状如止吐可选用甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺10～20毫克口服或10毫克肌内注射，多潘立酮20～30毫克口服。镇静可选用苯二氮卓类或巴比妥类药物。

预防性治疗
存在下列情况应与患者讨论使用预防性治疗：
①患者的生活质量、工作或学业严重受损（需根据患者本人的判断）。
②每个月发作频率在2次以上。
③急性期药物治疗无效或患者无法耐受。
④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型。
⑤连续3个月每月使用急性期治疗6～8次或以上。
⑥偏头痛发作持续72小时以上。
⑦患者的意愿（尽可能少的发作）。

预防性用药原则：
①小剂量开始，逐渐增加至有效剂量。
②若早期药效不佳，不要轻易放弃，至少观察1～2月。
③获得满意疗效后，通常需要维持治疗6～12个月，然后逐渐减量。
④注意患者的伴发疾病和药物禁忌证。
⑤首选单药，必要时联合用药。

预防性用药方法：偏头痛预防性药物包括：β肾上腺素能受体阻滞剂、5-羟色胺再摄取抑制剂、钙通道阻滞剂和抗癫痫药。
①β肾上腺素能受体阻滞剂。普萘洛尔20～120毫克/天，或美托洛尔100～200毫克/天。
②5-羟色胺再摄取抑制剂。阿米替林10～150毫克，睡前服用。
③钙通道阻滞剂。氟桂利嗪5～10毫克，睡前服用。
④抗癫痫药。托吡酯25～100毫克/天，或加巴喷丁300～2400毫克/天，拉莫三嗪25～300毫克/天，对先兆偏头痛有效。