奔马律

根据出现时间的不同，奔马律可分为3种。

舒张早期奔马律

奔马律最常见的一种额外心音出现在舒张早期。由于舒张期心室负荷过重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退，当血液自心房快速注入心室时，可使过度充盈的心室壁产生振动，形成额外心音，故也称为室性奔马律（ventricular gallop）。其出现的时间和发生的机制与第三心音相似，但是两者间又有一些重要的区别：
①舒张早期奔马律见于器质性心脏病，而生理性第三心音出现于健康人，尤其是儿童和青少年。
②奔马律多伴有心率快（常在100次/分以上），而生理性第三心音则在心跳缓慢时（运动后由快变慢时）较易发现。
③奔马律的3个心音间距大致相同，性质亦相近，而第三心音则距第二心音较近。
④奔马律不受体位影响，生理性第三心音则常在坐位或立位时消失。

舒张早期奔马律的听诊特点：
①音调较低。
②强度较弱。
③额外心音出现在舒张早期，即第二心音后。
④奔马律多起源于左心室，听诊最清晰的部位在心尖部，而右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚。
⑤左心室奔马律呼气末明显，吸气时减弱，右心室奔马律则吸气时明显，呼气时减弱。

舒张早期奔马律的出现具有重要的临床意义，反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。经治疗后，随心功能的好转，奔马律可消失。临床上奔马律的消失，可作为病情好转的标志之一。

舒张晚期奔马律

奔马律发生较晚，出现在收缩期开始之前，即第一心音前0.1秒，故也称为收缩期前奔马律（presystolic gallop）。其产生机制是舒张末期左心室压力增高和顺应性降低，左心房为克服增大的心室充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律（atrial gallop），由病理S4与S1、S2组成。来自右心房的舒张晚期奔马律极少见。

舒张晚期奔马律的听诊特点：
①音调较低。
②强度弱。
③额外心音距第二心音较远，距第一心音近。
④心尖部稍内侧听诊最清楚。
该奔马律易与第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的两个成分声音性质大致相同，而舒张晚期奔马律的额外心音性质较钝，并在心跳加速时较易听到。

舒张晚期奔马律的出现反映心室收缩期后负荷过重，室壁顺应性降低，多见于后负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

重叠性奔马律

当同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律时，听诊呈“ke-len-da-la”4个音响，如同火车头行驶中机轮发出的声响，称为四音律（quadruple rhythm），又称”火车头”奔马律。当心率加快（>120次/分）时，舒张早期和舒张晚期奔马律的额外心音重叠在一起，称为重叠性奔马律（三音律）；当心率减慢时，又恢复成四音律。常见于心肌病、左心或右心衰竭伴心动过速患者。