多发性骨髓瘤

分类

根据单克隆免疫球蛋白的种类或其碎片，可分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、轻链、重链及不分泌型。

分期	ISS分期标准	中位生存期（月）
Ⅰ期	β2-MG＜3.5mg/L，ALB≥35g/L	62
Ⅱ期	介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 β2-MG＜3.5mg/L，ALB＜35g/L或β2-MG：3.5～5.5mg/L	44
Ⅲ期	β2-MG＞5.5mg/L	29

病因

该病病因未明。遗传因素、电离辐射、基因突变、病毒感染、慢性抗原刺激、环境变化、肿瘤等，均可能与此病的发生有关。

发病机制

尚未完全明确。与下列因素有关：
①遗传因素。包括染色体数目的异常和结构的改变，染色体数目的异常与预后相关，染色体结构异常最常累及14q32（免疫球蛋白重链基因，IgH）染色体，IgH易位常导致癌基因与IgH增强子毗邻，使得癌基因表达上调，其中Cyclin D的异常表达最常见。
②细胞因子异常。IL-6、IGF-1和VEGF可促进骨髓瘤细胞生存、增殖，介导抗凋亡及细胞耐药。其中IL-6是促进骨髓瘤细胞生长和生存的关键性细胞因子。
③黏附分子的作用。黏附分子的异常表达参与了多发性骨髓瘤的发生与发展，一方面促进骨髓瘤前体细胞的归巢，另一方面促进骨髓瘤细胞的生长和生存。

临床表现

起病缓慢，主要临床表现分为以下两类。

骨髓瘤细胞对各组织浸润：
①对骨骼的浸润。最常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。瘤细胞在骨髓腔内无限增殖，导致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏。骨痛是最常见的早期症状，以腰部最为多见，可伴发病理性骨折。X射线检查可发现典型的多发性溶骨性病变、弥漫性骨质疏松、病理性骨折等。
②对骨髓的浸润。瘤细胞在骨髓内大量增殖，可占10%～90%。骨髓象显示成熟红细胞呈钱串状排列。血象表现为进行性正常细胞、正常色素型贫血。白细胞与血小板计数可正常或偏低。
③对其他器官的浸润。对脊神经根的压迫或对脑和脊髓的浸润，可引起神经痛、感觉异常甚至瘫痪。瘤细胞在全身的浸润，使肝、脾、淋巴结肿大，或侵及其他脏器，引起相应的临床表现。因骨破坏和骨质吸收，大量钙入血，加之M蛋白与钙结合使结合钙增加，可致高钙血症和尿钙增多。

与M蛋白有关的临床表现：
①尿蛋白。40%～70%骨髓瘤患者尿中出现Ig的轻链；
②血沉增速。
③出血倾向。患者常有皮肤黏膜出血，晚期可有内脏或颅内出血。
④肾功能衰竭。由于轻链在肾小管的沉积，高钙血症与高尿酸血症使肾小管重吸收的功能遭受损害，瘤细胞对肾的浸润等原因导致慢性肾功能不全，尿毒症可成为致死的原因。
⑤易受感染。正常Ig的减低常导致免疫功能障碍，患者常有反复感染，以肺部和尿路感染较为多见。
⑥高黏滞度综合征，大量单克隆Ig提高血液黏滞度，使血流迟缓，引起微循环障碍，视网膜、脑、肾等器官尤易受到损伤，引起头晕、视力障碍、手足麻木等症状。
⑦雷诺现象。部分患者的单克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷时球蛋白凝集沉淀，引起微循环障碍，出现手足发绀、冰冷、麻木或疼痛等现象。
⑧淀粉样变性。淀粉样物质广泛沉积于组织、器官和肿瘤中，引起周围神经、肾、心、肝、脾的病变，导致肝、脾肿大，关节疼痛，神经功能异常等临床表现。

诊断

诊断此病的主要依据有：血清蛋白电泳出现M蛋白峰；骨骼X射线检查示多处溶骨性改变；骨髓涂片中找到大量骨髓瘤细胞。三项中有两项阳性，结合临床表现，即可做出诊断。早期或不典型病例易被误诊。

治疗

尚无法治愈，化疗和干细胞移植是主要的治疗方法：
①化学治疗。随着新药的不断上市，患者预后也随之显著改善。主要的化疗药物包含激素、阿霉素、环磷酰胺等。
②靶向治疗。沙利度胺、来那度胺、硼替佐米以及新型靶向药物卡非佐米、帕比司他。
③干细胞治疗已卓有成效。
④放疗。适用于局限性骨髓瘤及有脊髓压迫症、截瘫等患者，对有局部骨骼疼痛或有病理性骨折者，局部照射可减轻症状。
⑤支持疗法，预防和治疗并发症十分重要。感染必须及时有效处理。经常维持适当的体力活动，但不宜过分激烈。应维持液体的适当摄入量，使每天尿量多于1500毫升，防止高钙、高尿酸血症与氮质血症。

预后

不同患者的自然病程差异很大，随着各种靶向治疗药物的不断出现，多发性骨髓瘤患者的生存期也越来越长，可长达10年或更久。导致死亡的原因是感染、肾功能衰竭、全身衰竭或内脏出血。