用来筛查老年人听力受损程度的问卷量化表。在老年听力障碍量表（hearing hangicap inventory for the elderly; HHIE）的全部25个问题基础上抽取其中10个反映老年人最常见的听力及心理问题的调查项目（见表）。用来筛查出有听力受损的老年人，建议筛查阳性者去耳鼻喉科进一步诊治。
| 问题 | 是（4分） | 有时（2分） | 没有（0分） | |
| 1 | 遇见陌生人时，听力问题会使你觉得难堪吗？ | |||
| 2 | 和家人谈话时，听力问题使你觉得难受吗？ | |||
| 3 | 如果有人跟你悄声耳语，你听起来困难吗？ | |||
| 4 | 听力问题给你带来一定障碍吗？ | |||
| 5 | 探亲访友时，听力问题会给你带来不便吗？ | |||
| 6 | 因听力问题，您不再愿意像以前那样参加公众活动了吗？ | |||
| 7 | 听力问题使你和家人有争吵吗？ | |||
| 8 | 听力问题使你看电视和听收音机有困难吗？ | |||
| 9 | 听力问题是否影响你的社会交往？ | |||
| 10 | 在餐馆聚餐时，听力问题让你感到不便吗？ | |||
| *请务必仔细回答每一个问题，勾选出答案，如受试者佩戴助听器，回答应在不用助听器时的情况，且在10分钟之内完成 | ||||
结果解释：该量表共10个项目，总分40分；得分越高表示听力障碍程度越重；0～8分表示无听力障碍，＞8分定义为存在听力障碍，10～22分表示轻到中度听力障碍，24～40分表示重度听力障碍。