动脉粥样硬化性主动脉瘤

主动脉的各个部位均可发生动脉瘤。动脉粥样硬化性主动脉瘤好发于中老年人，50岁以上的人群中，单腹主动脉瘤的发病率就已达2%～7%。

分类

按照瘤壁特点可分为：真性动脉瘤，即动脉全层瘤变和扩大；假性动脉瘤，瘤壁无主动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织。按发生部位可分为：胸主动脉瘤，指累及主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉的主动脉瘤；腹主动脉瘤，指主动脉的腹腔段发生的动脉瘤。

病因

参见动脉粥样硬化，主要危险因素为老年、高血压、血脂异常、糖尿病、慢性心力衰竭和外周血管病变等。

临床表现

患者往往没有症状，有相当一部分动脉瘤患者是在体检时发现腹部搏动性包块并可听到血管杂音，或在做其他脏器检查时偶然发现。当瘤患者出现明显症状时，往往瘤体已扩大压迫到邻近器官或组织，需紧急就诊评估主动脉瘤的进展情况。胸主动脉瘤压迫症状为声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉综合征；胸主动脉瘤破裂前兆为胸痛、胸腔积液、心包积液、心包填塞；腹主动脉瘤压迫症状为肠梗阻、下肢水肿等；腹主动脉瘤破裂前兆为腹部或腰部剧烈疼痛。

诊断

确诊主动脉瘤主要依靠影像学检查，如超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI），主动脉造影等。上述检查优势互补，但不能互相替代，临床应用较多的是超声和CT检查。

对于无症状高危人群的腹主动脉瘤和升主动脉瘤的筛查首选超声。但超声所能提供的瘤体信息毕竟有限，多用于无症状患者的初筛和术后的随访，多数患者初筛阳性或可疑病变进展时，特别是可能需要手术治疗的患者，还需要进一步的CT或其他影像学检查获得更详细的解剖学信息，指导进一步治疗方式的选择和手术方式的制定。

CT检查快速、可以提供详细的解剖学信息。CT造影更可以发现主动脉夹层、动脉瘤破裂、瘤体内血栓形成、分支血管受累情况等，适用于症状加重的急诊患者、超声筛查阳性、超声监测提示动脉瘤进展的患者。

并发症

动脉瘤对人体的影响主要有：
①动脉瘤破裂，大出血。当动脉瘤扩张超过动脉瘤瘤壁所能承受的极限时，就会发生瘤体的破裂，造成大出血。动脉瘤的大小与破裂密切相关，动脉瘤直径6.0～6.9厘米的患者，其破裂发生率比直径4.0～4.9厘米的患者增加4.3倍。研究发现，胸主动脉瘤平均增长2.6毫米/年。胸主动脉瘤直径越大，增长越快。主动脉弓扩张最快（5.6毫米/年），升主动脉和降主动脉次之（4.2毫米/年），腹主动脉较慢（2.8毫米/年）。升主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9厘米，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%～70%，平均破裂时间仅需2年，患者生存时间少于3年。因动脉瘤破裂的死亡率可高达75%，常被人比喻为埋藏在身体里的一枚“不定时炸弹”。
②动脉瘤对周围组织的压迫。
③动脉瘤部位发出的血管阻塞。
④动脉瘤体内血栓脱落，造成栓塞血管供血区域的急性缺血。

治疗

分为内科治疗、外科治疗和介入治疗。

所有确诊动脉粥样硬化性动脉瘤的患者均应进行积极的内科治疗，包括饮食调整、戒烟酒、控制患者基础疾病如高血压、高血脂、高血糖等，同时要定期复查动脉瘤直径的变化。

当主动脉瘤的直径大于5厘米，或直径增长大于0.5厘米/年，建议外科手术/腔内介入治疗。传统外科手术是开胸/腹暴露瘤体，用人工血管将其替换。这种方法创伤大，要求患者有较好的手术耐受性。而腔内手术则通过动脉穿刺，在主动脉瘤处置入覆膜支架，引导血流自支架内通行。后者虽具有微创性，但其要求动脉瘤的解剖条件不宜过于复杂，同时费用昂贵。临床上需要综合动脉瘤的解剖条件、患者的身体状况以及经济条件等来选择具体治疗方式。

关于急诊手术：动脉瘤的突然破裂往往让人们措手不及，有1/3的患者在送往医院的途中就已失血过多而死亡。已确诊动脉瘤的患者突发胸痛、腹痛等先兆破裂症状，无论瘤体直径多大，均应及时医院就诊，必要时进行手术/介入治疗。若延误治疗，可能使病情恶化。

预防

做好动脉瘤的早期预防和早期发现就显得尤为重要。建议60岁以上人群，或者对于50岁以上，伴有肥胖、高血压、高血脂、糖尿病及长期缺乏锻炼的人群，每年对大动脉进行一次影像学检查，以便及早发现病变。

已确诊的动脉瘤患者应积极预防动脉瘤破裂，避免能升高胸腔内压力和腹腔内压力的动作如剧烈咳嗽、屏气、大便用力、过度运动、胸腹部外伤、搬动重物等。