结核病

结核病是危害人类健康历史久远的慢性传染病。远在6000年前埋葬的尸体──埃及出土的“木乃伊”，就有结核病的病理改变。中国在2100年前埋葬的尸体──湖南长沙马王堆汉墓发掘出的女尸也发现左肺上部和左肺门有结核病的钙化灶。结核病在历史上是患病率与病死率最高的疾病之一，曾有过“白色瘟疫”之称。

结核菌侵入人体后具有向全身脏器的扩散性和在组织中的长期潜伏性。结核病常在人体抵抗力低下时发病或复发。结核病的病理以结核结节、渗出、浸润、干酪坏死和空洞形成的混合存在为特征。

病原学

结核分枝杆菌为细长、微弯的杆菌，长1～4微米，宽0.3～0.5微米，无芽胞、荚膜和鞭毛，故不能运动。革兰氏染色呈弱阳性，属于放线菌目。菌体无蜡质类膜，但其高脂类含量形成抗酸染色特性。引起人类患病的致病菌为人型及牛型结核菌，以人型占多数约为95%，而牛型结核菌仅占4%～5%。这两种结核杆菌为专性需氧菌（必须在有氧气的条件下生存），在无氧条件下不生长，但能长时间存活。烟酸试验阳性是人型结核杆菌与其他分枝杆菌之间的重要区别点。

致病机制

结核菌侵入人体引起原发感染，由于人体会产生细胞免疫，又有先天免疫力，仅有5%的感染者发生结核病，其余的95%仅表现为结核菌素试验阳转而不发病临床表现。

结核杆菌侵入人体的途径：
①呼吸道感染最为多见。通过排菌患者咳嗽时喷射到空气中的“微滴核”传染，排菌的肺结核患者在高声说话、咳嗽或喷嚏时喷射出来的微滴直径仅1～10微米，若与患者距离在1米以内，可直接吸入微滴或吸入在空气中悬浮的微滴。吸入这样大小的微滴，可超越呼吸道的黏液纤毛防御进入肺泡，发生通过肺的感染。由于吸入空气容量的分布，细菌开始繁殖的部位在下肺野，可有肺门及纵隔淋巴结肿大。
②消化道感染。饮用未经消毒含有牛型结核菌的牛奶后会发生肠系膜淋巴结肿大。
③扁桃体感染。结核菌进入扁桃体，使颌下淋巴结肿大。
④接触感染。多为病理解剖工作者工作时的手部损伤而发生，使感染部位相对应的淋巴结肿大。

结核菌一旦到达肺泡、肠道黏膜上皮、扁桃体内等处，即停留在这些部位，并以15小时增殖一次的速度慢慢繁殖。经过3～7周，在人体产生细胞免疫反应过程中，结核菌可通过淋巴道进入所属淋巴结。然后经过胸导管进入血液循环。结核菌在人体引起特异反应的T淋巴细胞数量尚未足以控制感染进展前已播散在受感染者全身，为以后肺内及肺外发生结核病奠定了基础。若没有足够的免疫反应，则血流性播散将导致血行播散性结核的发生。这种感染过程最终由特殊反应的致敏淋巴细胞将巨噬细胞带到感染部位而得到控制。巨噬细胞吞噬了细菌，但结核菌在巨噬细胞体内仍然存活并继续繁殖。多数受感染者的防御功能可以控制感染的进一步播散，使受感染者与结核菌处于平衡状态。有些结核菌在病灶愈合过程中慢慢被消灭，但大部分结核菌仍以潜伏状态存活下来。大约5%被感染的患者不能控制最初的感染，另外有5%的患者虽然经受住了最初感染的侵袭，但后来由于免疫功能下降而失去了控制感染的能力，使潜伏结核菌再繁殖而发病。绝大多数肺外结核都是在原发肺部感染时经淋巴、血液循环播散所致，结核杆菌在原发过程中，通过菌血症而使结核菌沉落在全身各器官及体腔。这种原发感染一般均无临床症状，细菌引起极轻微的组织反应，在出现迟延型过敏反应（结核菌素试验阳性）即细胞介导免疫现象时，可以形成一种使细菌消灭的肉芽肿性炎症反应。然而，还有一些细菌继续长期地存活，以后可恢复活力，而出现明显的结核病。

结核杆菌为需氧菌，在氧供应充足的部位如肺尖、肾皮质、骨骺端和脑膜等处易繁殖。

病理

结核菌侵入组织引起的反应，取决于菌的数量、毒力和个体的变态反应及免疫状态。结核菌素反应阳性（已获得过原发感染者）再吸入结核菌后组织发生过敏反应的毛细血管扩张和充血，血管内血浆渗出及白细胞游出，组织水肿，在靠近结核菌的附近出现白细胞浸润。之后白细胞浸润为吞噬细胞及淋巴细胞所代替，吞噬细胞吞噬大量结核菌而随之死亡，此为渗出性反应。渗出性反应中心，结核菌与吞噬细胞持续进行斗争，细胞与周边组织一起陷入坏死，但不液化，形成干酪样凝固性坏死，即干酪变性。干酪病灶形成了不适应结核菌发育的环境，结核杆菌在其中以冬眠状态长期存在。这种干酪坏死灶，由于某些原因受到大量多核白细胞浸润，得到充分溶解酶，酶与抑制酶的因素（结核菌的脂质及吞噬细胞在变性过程中产生的细胞内脂质等）间的平衡被打破，酶的作用加强，凝固坏死开始分解，血浆渗出，转变为不含水分的液化物质，即液化溶解。局部的吞噬细胞和淋巴细胞受到抗原刺激而活化，肿大形成类上皮细胞的大型细胞。类上皮细胞融合可形成多核的郎汉斯氏细胞，类上皮细胞围绕干酪化，形成层状排列，即肉芽肿，使病灶局限化。不久在细胞周围出现网状纤维变为胶原纤维，与其外围的非特异胶原纤维合并形成结缔组织被膜，即增殖期。随着病变的稳定和陈旧化，包围干酪病灶的纤维层开始收缩，中央干酪区失去水分逐渐减小，外围胶原纤维粗大致密，收缩形成纤维瘢痕组织，甚至可形成钙化。结核病灶是以上渗出、液化、空洞形成、增殖、硬结、纤维化、钙化等不同成分的混合病灶。在病变进展时期以渗出、液化、空洞、播散占主导地位，病变好转则以硬结、纤维化占主导地位。

临床表现

肺结核
常有慢性全身症状如低热、疲乏、厌食、消瘦、盗汗以及慢性咳嗽、咯痰、胸痛或咯血等。女性可出现月经不调。有些患者出现急性症状，如发热、寒战、胸痛、肌痛。有的患者以咯血为首发症状，但应注意有些病变进展到相当广泛的患者而无自觉症状。在原发感染后可出现胸膜炎。肺结核病的体征如各种呼吸音的改变以及啰音的出现都是非特殊性体征，不具诊断意义。肺外结核的全身症状有体重减轻、疲乏、不适、发热及出汗等。局部症状则依所侵犯部位而有所不同。

泌尿生殖器结核
肾结核由肾乳头溃疡开始，以后破溃到肾盂并播散到输尿管及膀胱。早期无症状或症状很轻。累及膀胱时出现尿频、尿急、尿痛。终末性血尿常为早期症状，病变累及输尿管可引起输尿管阻塞及肾破坏。男性患者病变可波及前列腺、精囊和附睾，女性可累及卵巢、输卵管和子宫。

骨、关节结核病
胸、腰椎结核可有局部疼痛、脊椎变形，脊柱运动受限，出现脓肿或截瘫，腰椎部冷脓肿可在腹股沟处形成疝气样肿物。疼痛与病变范围相比较轻，但常可引起神经根的刺激，椎体可发生压缩性塌陷。髋骨结核可有疼痛、跛行、膝关节肿胀。胸壁冷脓肿，是肋骨周围脓肿，由胸膜干酪病灶引起胸膜淋巴结炎，波及胸部软组织而发病。可有胸壁肿胀、局部压痛，侵及皮肤时可形成瘘管。

喉结核
化学治疗以前的重症肺结核患者多合并喉结核，病菌侵入会厌，影响会厌壁则出现咽下痛，吞咽困难，累及声带则出现声音嘶哑。

支气管内膜结核
可有刺激性咳嗽、呼吸困难、哮喘、咯血，若支气管腔阻塞，则发生肺不张。

颈部淋巴结结核
是常见的肺外结核病，淋巴结肿大、干酪化可形成溃疡瘘孔型。淋巴结可呈单个肿胀也可融合在一起，肿大淋巴结上方皮肤不红不痛，压迫时可有疼痛。形成脓肿时有波动感，呈弹性硬度。

肠结核
肺结核化学治疗前约1/2患者合并肠结核，可有腹泻、便秘或交替性便秘、腹痛、严重食欲不振、消瘦、贫血、发热等。

肛门周围脓肿和痔瘘
是直肠黏膜形成结核性溃疡而累及直肠周围深部组织形成的脓肿，自溃后形成痔瘘，多因继发感染而使症状加重，局部红肿、疼痛，也有恶寒高热。

结核性胸膜炎
发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难等。高热、胸痛为最明显症状，患侧吸气时疼痛加重。

结核性腹膜炎
发病多缓慢，症状不明显，多呈微热，但也有高热者。腹部膨隆而轻度疼痛。回盲部和脐周多有压痛。渗出型有腹水征；结节型因有大量纤维素渗出可引起肠系膜粘连，腹内有包块形成。

结核性脑膜炎
乳幼儿由原发结核的早期血行播散引起者潜伏期短，有头痛、食欲不振、倦怠、精神呆板，以后可突然发热、头痛、呕吐、对光及声音易兴奋、脑压高，可有痉挛发作。颈部强直，腱反射亢进，划足底试验、划外踝试验、屈髋伸膝试验、屈颈试验等可阳性，意识由模糊进入昏迷。

诊断

病史
肺结核是呼吸道传染病，与排菌患者的密切接触对感染及发病有重要关系，故要了解与开放性患者的接触病史。了解有无发生过结节性红斑、结核风湿关节炎、泡性角膜结膜炎史。胸膜炎、周围淋巴结结核、肛瘘等。有无使用肾上腺皮质激素、糖尿病史等。

结核菌的涂片和培养检查
利用痰或分泌物（脓）、渗出液进行涂片检查可提供结核杆菌存在的依据，目前多采用抗酸染色法。结核菌的数量在10000/毫升可为阳性，若细菌数量少于此量则呈阴性。还可利用合成培养基，因结核菌繁殖缓慢需要4～8周方能获得结果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培养基。培养出结核菌应进行烟酸试验及过氧化氢酶试验，阳性者可与其他非典型抗酸菌杆菌相区别。

X射线检查
利用胸部X射线检查，可了解肺部损害情况。此外，骨、关节结核病X射线照片对诊断也有重要意义，泌尿生殖器结核病时的上行性及逆行性肾盂造影、肠结核的胃肠钡剂造影也是诊断这些疾病的重要手段。

结核菌素试验
此检测系是否受过结核菌感染的指标。已受过感染者则多呈阳性，未受过感染者则多为阴性。近来用结核菌素试验判断结核病的活动程度有一定参考价值。方法是使用旧结核菌素（OT）1∶2000倍0.1毫升（5TU）或PPDRT-230.1毫升（结核菌纯蛋白衍化物）3TU注射于左前臂屈侧中央，经48～72小时后测量硬结直径（不是发红直径）。但应注意对结核菌素试验反应，会因受测者当时的免疫状态而有所不同。如病毒感染、癌、结节病、应用免疫抑制剂、严重感染以及皮质激素治疗、变态反应前期（感染后2～8周，尚未完成细胞免疫时），可呈现暂时性阴性结果。

治疗

在化学疗法未应用前，结核病的治疗是卫生营养疗法，即利用阳光、空气、营养、安静休息以恢复患者的抵抗力。住在疗养院里，对肺结核病也起到一定的隔离、预防传染的作用。发现治疗结核病的化学药物后，对肺结核及肺外结核的治疗起到了决定性作用，排菌患者用药后传染性可迅速消失。因此除少数有严重中毒症状患者需短期住院治疗外，多数患者在门诊均可治疗。化学药物目前常用的杀菌药为利福平、异烟肼；灭菌药为吡嗪酰胺、链霉素；抑菌药为乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲；乙（丙）硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素、卷曲霉素等只在有耐药的患者时使用。

目前化学治疗分为两个阶段，强化治疗阶段是针对大量正在繁殖的结核菌，予以迅速消灭，以减少排菌和消灭耐药菌的根源；巩固治疗阶段是控制休眠结核菌，其间有代谢活动结核菌以防止复发的出现。

长程疗法：强化阶段利用链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸或链霉素、异烟肼、乙胺丁醇三药进行治疗，2～3个月后达巩固阶段，继续使用异烟肼和对氨基水杨酸或异烟肼和乙胺丁醇治疗到一年或一年半。

短程疗法：强化阶段利用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼四种药物治疗2～3个月后达巩固阶段，继续使用利福平、乙胺丁醇或利福平、异烟肼治疗到满6～9个月后停药。肺外结核如结核性脑膜炎、肾结核时短程疗法可以延长用药到一年。对发现的患者要早期开始治疗，合理地联合用药，剂量要适宜，并达到要求的时间，可使患者治愈而很少复发，患者治疗后结核菌也不会产生耐药性。

预防

①卡介苗接种：卡介苗的接种对于预防细胞免疫不全的婴儿及儿童发生血行性播散性肺结核──粟粒性结核及结核性脑膜炎具有明显作用。严格执行卡介苗接种制度对于减少婴儿、儿童发生肺结核及肺外结核病有肯定作用。
②药物预防：结核菌素试验强阳性者、与开放性结核患者接触者、硅肺患者、肾病血液透析患者、糖尿病患者、长期服用肾上腺皮质激素患者，为了消灭较为活动的休眠结核菌，可用异烟肼口服（成人1毫克/千克，儿童10毫克/千克），连用1年，以减少结核病复发的机会。