咽结核

病因

致病菌为结核分枝杆菌。有原发性与继发性两种。原发性咽结核非常罕见，指不伴肺或全身其他部位有结核病变的孤立感染灶，常见部位为鼻咽，其次为扁桃体、下咽，多为直接感染所致，如吸入含结核菌的空气。免疫功能低下如HIV感染或接受放射治疗等可能是诱因。多数咽结核为继发性，常继发于肺结核或身体其他部位结核病灶中的结核菌经血循环或淋巴系统播散至咽部，也可因带菌痰液的接触而感染，见于开放性、粟粒性肺结核患者，还可从器官到器官连续扩散，如喉结核播散到喉咽。此外，残留在机体的微量活杆菌可潜伏很多年后因宿主的免疫力下降而重新启动发病。

临床表现

根据发病部位可分为鼻咽结核、口咽结核和喉咽结核，也可多处同时发病。

鼻咽结核的局部症状主要是反复少量涕血，其次为鼻塞、鼻痛、耳闷、耳痛、听力下降等。病变好发部位为鼻咽顶后壁，其次为鼻咽侧壁或咽隐窝，65%以上外观为结节状肿，20%为慢性溃疡，也可呈较大肿块或黏膜粗糙隆起。

口咽结核和喉咽结核主要表现为咽痛、吞咽痛，进食时加剧，致吞咽困难，伴同侧耳痛，明显异物梗阻感。少数患者伴有干咳或咳血。病变范围广泛者可出现间歇性发热，以中低热为主。急性粟粒型咽结核表现为黏膜下多发散在性的黄色粟粒状结节，常继发于粟粒型肺结核或肺结核性空洞，全身中毒症状严重，高热、消瘦和贫血等，病情进展迅速，常因衰竭而死亡。口咽结核可侵犯软腭、悬雍垂、腭咽弓及咽后壁，以慢性溃疡型病变多见，初起呈散在性灰白色或灰红色浸润区，黏膜水肿，逐渐破溃，发展为灰白色或灰黄色溃疡面，其上覆有肉芽或灰白色污物，易出血，边缘呈潜行性鼠咬状，周围炎症轻微。喉咽结核可侵犯会厌，披裂，以增生型病变多见。扁桃体结核常无明显症状，多为手术后病理证实的隐性结核。咽结核75%以上累及单侧或双侧颈部淋巴结，多发或呈串珠样改变。

诊断

咽结核的误诊率非常高。及时做出诊断有赖于高度的临床认识和警惕性。仔细查询病史和临床表现、全面的体格检查、认真辨别内镜和影像学检查所见有助于诊断，确诊需要组织病理学检查。其中，鼻咽结核应与鼻咽癌鉴别，特别是鼻咽癌并发鼻咽结核的罕见情况时，EB病毒血清学检查和氟-18氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查对明确诊断有重要作用。口咽结核和喉咽结核应与溃疡性病变和淋巴瘤鉴别。

鼻内镜和电子喉镜检查
可清晰显示局部黏膜病变形态，准确地切取病变组织送病理检查。

影像学检查
怀疑咽结核者应常规做胸部X线摄片，如仍不能确定肺部情况应做胸部计算机断层扫描（CT）。原发性咽结核者应辅助鼻咽、颈部CT和/或磁共振成像（MRI）检查，以明确病变侵犯范围及与周围组织的情况。

实验室检查
血沉、抗结核杆菌抗体，病变局部分泌物涂片以齐-尼抗酸染色法（Ziehl-Neelsen staining）进行细菌学检查或培养，其他针对全身情况的生化和免疫学检查。

组织病理
咽结核的病理改变主要有渗出、坏死和增生三种类型。典型的结核病变为结核结节，其中央为朗格汉斯多核巨细胞，呈花环状排列，其内可见干酪样坏死，周围由上皮样细胞组成，抗酸染色有时可查见结核分枝杆菌，周围结缔组织内有散在或密集分布的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。

治疗

确诊后应立即接受全身系统的抗结核治疗。推荐药物有异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。开始每天服用剂量为异烟肼80毫克、利福平120毫克、吡嗪酰胺25毫克，两个月后改为异烟肼150毫克、利福平300毫克，维持4个月。半年后评估临床症状改善和病变控制的程度，决定治疗是否延长。体重在40千克以下或肝肾功能有损害者用药剂量要相应调整。咽结核常伴颈淋巴结侵犯，治愈后少数患者可发生鼻咽狭窄或鼻咽闭锁，在全身抗结核治疗的基础上或病情稳定后，根据病变的部位和范围，可酌情辅助手术治疗包括激光手术。