心肺脑复苏

基础生命支持

又称初期复苏或现场抢救，是指在心脏骤停发生后就地进行的抢救，基本目的是尽可能在短时间进行有效的人工呼吸和胸外按压，为心脑提供最低限度的血流和供氧，是复苏的关键。关键操作是胸外按压和早期除颤。在心脏骤停4分钟内开始心肺复苏，8分钟内进行心脏除颤，则存活率可达40%。心脏骤停8分钟内是对患者进行抢救的关键时期，未经抢救者存活率3%。基础生命支持的程序包括心跳、呼吸停止的判定和启动紧急医疗服务系统(emergency medical services systems; EMSs)，心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation; CPR）和尽早电除颤。CPR的三个步骤已由ABC调整为CAB：心脏按压（Compressions; C）、开放气道（Airway; A）及人工通气（Breathing; B），可由一人或两人进行。特殊情况下亦可在水中（溺水）或高处（触电）进行。

判定心脏、呼吸骤停
为了避免在判断心脏骤停的过程中花费过多时间，美国心脏学会（AHA）复苏指南不断地简化判断步骤。对于非专业人员来说，一旦发现有人晕倒，判断环境安全后，立即拍打其肩部并呼叫，如无反应（无回答、无活动），同时没有呼吸（如仅有不正常的喘息则按呼吸停止来处理）则按心脏骤停处理，第一时间大声呼救寻求周围人的帮助，呼叫急救中心，启动EMSs，以获得专业人员的救助和得到电除颤器。对于专业救援人员来说，可同时检查有无呼吸和大动脉（颈动脉）搏动，但如果在10秒内还不能判断是否有脉搏，也应该立即开始CPR。如果有2人或2人以上在急救现场，一人立即开始心脏按压，一人打电话启动EMSs。

心脏按压
目的是建立血液循环，为心脑等重要器官提供最低限度的血流和供氧。是抢救心脏骤停的首要措施。BLS时经胸心脏按压，即胸外按压。心脏骤停一旦确定，立即就地施行，原已仰卧于地上者不必搬至床上。操作时，在患者身旁，以一手掌根部置于胸骨正中，另一手重叠于前一手的手背上，两肘伸直，自背肩部直至前臂垂直加压，以冲击力量有节奏地按压胸骨下端使之下降5～6厘米，每分钟按压100～120 次，每次按压后立即放松，使胸廓回弹，心脏再舒张，但手不要离开胸部。为使舒张期得到足够的心室充盈，放松时间最好为按压时间的两倍。若按压有效，可扪及颈动脉或股动脉搏动，甚至可测出80毫米或60毫米汞柱的压力，患者面色、口唇转红，扩大的瞳孔缩小甚至出现自主呼吸。

开放气道
口内有呕吐物或异物应予清除。开放气道常用手法有以下几种：
①仰头抬颏手法。解除舌后坠效果最佳。施救者一手置于患者前额，向后加压使头后仰。另一手的第2、第3指置于患者颏部的下颌骨上，将颏上抬。应避免压迫颏下软组织。抬高程度以患者唇齿未完全闭合为限。
②托颌手法。施救者位于患者头的前方，双肘置于与患者同一水平处。将双手的第2、第3及第4指放在患者下颌角后方，向前抬起下颌，同时用双拇指推开患者口唇，用手掌根部及腕部使头后仰。对疑有颈部外伤者，常仅采用本手法而不配合使头后仰或其他手法，以免进一步损伤脊髓。有条件时可通过放置口咽或鼻咽通气管或气管内插管等方法，以维持呼吸道通畅。

实施人工通气
自然呼吸停止时的一种急救方法。心脏和大脑，需要不间断的氧供应。特别是大脑皮质，若中断氧供应4～6分钟，神经细胞就产生不可恢复的损伤。可用徒手或机械装置将空气有节律地压入肺脏，并利用胸肺组织的弹性回缩力，使进入肺内的气体呼出，如此周而复始，用以代替自主呼吸运动。基础生命支持时主要是口对口人工呼吸。

口对口人工呼吸
使患者仰卧平地或硬板上，一手掌按前额，将另一手的食指和中指置于颏骨下，上抬下颏部，使头颅后仰，使舌根与后咽壁分离，遮盖气管开口的会厌软骨翘起，上呼吸道得以畅通。口对口吹气时，用按于前额手的拇指和食指夹住鼻翼；口对鼻吹气时，则可将上抬下颏手掌代替中、食指，以拇指、食指封闭口唇，抢救者做深吸气后，俯身以口唇包围患者口（鼻）部，用力缓慢呼气，将气压入肺脏。吹气时应见到胸廓扩张。每次吹气时间大于1秒，气量500～600毫升为宜。每次吹气后，移开口唇，让患者肺内气体随胸廓回缩排尽。再重复吹气，每分钟10次左右，吹气务求用深吸气的前部分呼气，以保证最高含氧浓度。吹气与心脏按压的比例为30∶2。

尽早电除颤
心室纤颤约占全部心脏骤停的2/3，除颤的早晚是患者能否存活的关键，每延迟1分钟电击除颤，除颤成功率下降7%～10%。除颤器有显著标识的1、2、3按钮，分别代表按顺序选择能量、充电和放电。成人胸外电除颤的首次能量为双相波200焦（或制造商建议的能量120～200焦），单相波360焦。若未成功，可再次除颤。儿童首次除颤的能量一般为2焦/千克，再次除颤至少为4焦/千克，最大不超过10焦/千克。除颤器两个电极板的标准位置是：一个电极在胸骨右侧锁骨下方，另一个位于乳头左侧心尖部。电极板应涂抹导电糊或垫以盐水纱布，每个除颤手柄紧压皮肤不留空隙。

单一的心前区捶击也可使室颤转复。捶击方法为手握拳自20～30厘米高处用手掌小鱼际处向胸骨中下部迅速有力地进行捶击。

高级生命支持

又称后期复苏，是基本生命支持的延续。运用高质量的复苏技术和复苏设备，建立和维持有效的通气与血液循环，进行心电监护，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，使用药物等多种措施治疗和保持心肺功能及治疗原发疾病。

呼吸管理
纠正缺氧是复苏中的重要环节。开放气道和保障通气仍是重要任务。常用辅助设备开通气道给氧的有面罩、S型口咽通气管、气管内插管和喉罩等方法。心肺功能尚不稳定时给予100%纯氧吸入；已有自主呼吸可予40%氧吸入。

简易呼吸囊
口对口（鼻）人工呼吸方法虽然有效，但局限于现场短时间抢救。简易呼吸囊等人工呼吸器械，既方便又卫生，且可供较长时间的人工呼吸使用。它是由面罩、通气瓣阀、呼吸囊及通气道四部分组成。面罩与面颊接触边缘有充气垫，柔软且能保证密闭性，防止漏气，通气口四周的倒钩可借头带将面罩固定于面部，紧密扣罩口、鼻，通气瓣阀以透明有机玻璃为外壳，两端各有出入气管道开口。入气口与弹性球囊相接，出气口则与面罩相连。出气管底座外壳上有小气孔排成一圈，供呼出气排出。阀体内有硅胶活瓣，称鱼嘴瓣，瓣座为内凹薄膜片，可被推前推后，并弹性复位。气囊被挤，气流冲向鱼嘴瓣，底座被推向前，堵塞呼气小孔，气流即经鱼嘴瓣、面罩而进入口鼻和肺脏；当气囊加压中止，鱼嘴瓣座即复位，呼气小孔开放，肺内气借胸肺弹性回缩自行排出。弹性球囊容积约1升，后端进气口有单项阀和进氧管，挤压气囊时，单向阀关闭，气流向前，通过鱼嘴阀进入肺脏，中止加压，随气囊弹性复位，球囊内压力低于大气压，一方面帮助鱼嘴瓣底座片复位，使肺脏气排出，另一方面外界空气通过囊后端单向阀进入球囊，还可补充氧以提高人工呼吸的氧气供应浓度。

通气管
一种具有特殊形状和弯度的中空管，插入口腔，其外端裙部位于口唇内门齿外，管壁一侧与舌面紧贴，内端进入后咽腔，通过管腔道使口咽腔保持通畅，气囊加压，气流很容易进入气管和肺。另有一种设计将通气管与面罩连成一体，在安放面罩的同时，通气管即进入口咽腔，使用更方便。

气管插管呼吸机通气
即人工呼吸机。气管内插管是最有效、可靠的开放气道的方法。可与任何种类的人工通气装置相接进行人工通气，亦便于消除呼吸道分泌物及防止误吸，在医院中使用。

药物治疗及给药途径
避免心脏直接穿刺给药，以防发生气胸、心包填塞及误入心肌等并发症，首选给药途径为静脉给药。
①心室纤颤的治疗原则。心室纤颤自行转复者极少，除颤是决定性的治疗。此外，尚需配合药物，如肾上腺素、利多卡因、溴苄胺和异搏停等，其中不可除颤心律患者尽早使用肾上腺素。
②室性心动过速。无脉搏者按心室纤颤处理；有脉搏且血流动力学稳定者静脉推注利多卡因。
③窦性心动过缓。可用阿托品治疗，也可经气管途径给药。阿托品治疗无效者可用异丙肾上腺素等。
④用于增加心输出量和升血压的药物。常用的有肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钙剂、碳酸氢钠等。

心脏按压
除了胸外按压外，若在开胸手术时发生心脏骤停，可以直接按压心脏，效果较好，但条件和技术要求较高。

此外，若心肺复苏10分钟后仍无法恢复自主心跳，条件许可时可使用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation; ECMO）。

复苏后治疗

它是自主循环恢复后的进一步治疗措施，重点在于防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤。

维持良好的呼吸功能
自主呼吸未恢复者，应使用呼吸机治疗。

维持循环功能稳定
复苏后治疗是所有复苏措施能奏效的先决条件。应维持血压在正常或稍高于正常水平。

防治肾衰竭
维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。纠正酸中毒，避免应用损害肾功能的药物，使用肾血管扩张药物（如奈西立肽）等。

脑复苏
脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是行之有效的防治急性脑水肿的方法。脱水治疗以渗透性利尿为主（应用甘露醇等），快速利尿药（如呋塞米）为辅。低温可使脑细胞的需氧量降低，起到脑保护作用，维持温度32～36℃至少24小时。肾上腺皮质激素对神经系统组织水肿的预防作用较明显，故激素的应用宜尽早开始，一般使用3～4日即可停药，以免发生并发症。

康复
2020年，AHA发表的复苏指南把康复加入生存链中。心脏骤停幸存者的康复，从住院治疗期间就开始，一直持续到机体功能和心理的恢复和稳定，是分阶段的过程，并可能延续至更长的时间。各个阶段的康复工作均需患者、家庭、院内医务工作者、院外护理人员和社区工作人员的共同参与。