急性肝衰竭

发病原因

在发展中国家，病毒感染（甲型，乙型和戊型肝炎）是主要病因。在美国和西欧等许多地区，药物引起的肝损伤是急性肝衰竭最常见的原因。

病毒
在全球范围内，甲型和戊型肝炎感染可能是大多数急性肝衰竭发生的主要原因。发展中国家报告的死亡率超过50%。乙型肝炎感染后也可能发生急性肝衰竭，这是某些亚洲和地中海国家和地区的常见原因。其他引起急性肝衰竭的罕见病毒原因包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒和细小病毒。

药物引起的肝损伤
在美国，药物性肝损伤约占急性肝衰竭病例的50%。这种损伤可能是药物剂量依赖性的和可预测的，例如对乙酰氨基酚引起的肝毒性，这是美国急性肝衰竭的最常见原因。另一方面，药物性肝损伤也有可能是特异性，不可预测的，并且与药物剂量可能无关。除此以外，营养不良和酗酒患者的发生药物性肝损伤的风险会更高。

其他原因
罹患有心脏，循环或呼吸衰竭的重症患者可能会发生急性缺血性肝细胞损伤或低氧性肝炎。这些可能是由严重创伤、休克、或脓毒症引起的，除此以外，急性肝衰竭的其他原因包括肿瘤浸润、急性布加综合征、中暑、吞食蘑菇和代谢性疾病（如威尔逊病）。

临床表现

主要包括：
①意识障碍。多由肝性脑病引起。肝衰竭时代谢紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、胆酸、芳香族氨基酸等均可能影响中枢神经。低血糖、酸碱失衡等也可影响脑。此外还可能有缺氧或弥散性血管内凝血（DIC）等因素损及脑。肝性脑病的轻重程度可分为四度，即Ⅰ度（前驱期），为情绪改变；Ⅱ度（昏迷前期），为瞌睡和行为不自主；Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期），为嗜睡、但尚可唤醒；Ⅳ度（昏迷期），为昏迷不醒，对各种刺激失去反应、瞳孔散大、过度换气和循环障碍。此外，肝性脑病的发生对急性肝衰竭的预后有很重要的预警作用。它的出现是肝功能严重受损的直接体现。临床策略的目标就是预防脑病的发作，限制其进一步恶化，同时降低脑水肿发生的风险。
②黄疸。出现早，而且很快加深，为血胆红素增高的表现。
③肝臭。呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味），可能为肝的代谢功能紊乱，血中硫醇增多所致。
④出血。肝合成各种凝血因子和纤维蛋白原减少，血小板数量减少，DIC或消耗性凝血病。皮肤有出血斑点，注射部位出血或胃肠出血等。

并发症

脑水肿
均发生在Ⅲ～Ⅳ度肝性脑病基础上，可加深昏迷，呼吸不规则、血压升高，视盘水肿及脑痛。严重脑水肿引起的颅内高压仍然是令人担忧的并发症，并且是全世界急性肝衰竭患者死亡的主要原因。在发生颅内高压的患者中，不进行移植的存活率仍然很差。

循环功能障碍
循环功能障碍和低血压在急性肝衰竭患者中很常见，并且通常是多种因素导致的。由于呕吐和血管扩张引起的摄入不足和体液流失，最初可能会使有效血容量降低，从而导致低血容量性休克；后期由于肝脏解毒功能下降，毒素引起全身血管扩张，使全身血流动力学呈现分布性休克表现。

急性肝功能衰竭患者的心血管支持治疗方法与其他重症患者没有明显不同，其重点是早期恢复循环量，全身灌注和氧气输送。去甲肾上腺素是首选的升压药，心肌功能应通过超声心动图进行评估，因为缺氧性肝炎可能是由心脏功能受损引起的。

肺水肿
主要是肺毛细血管通透性增加造成，呼吸加深加快，起初可引起呼吸性碱中毒，到后期可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

肝肾综合征
超过50%的急性肝功能衰竭患者可能发生肾功能不全。这种并发症在老年人和对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭患者中更为常见。尽管肾功能不全与死亡率增加有关，但在大多数情况下，随着肝功能逐渐好转，肾功能是可以恢复到原有水平的。在需要进行肾脏替代治疗的患者中，通常使用持续床旁血液净化治疗的方式来获得更稳定的血流动力学。

发生或加重感染
原发性细菌性腹膜炎最多见，以肠杆菌属为主，并可加重急性肝衰竭的进程。

实验室检查

包括：
①转氨酶可增高。血清丙氨酸转换酶（ALT）及谷草转氨酸（AST）是肝细胞破坏、细胞膜通透性增加及线粒体损伤的敏感指标，但发生弥漫的肝坏死时可不增高。
②血胆红素增高。其值越高，预后越差。
③血小板常减少，白细胞常增多。
④血肌酐和尿素氨可增高，提示肾功能障碍。
⑤血电解质紊乱。酸碱失衡。多为代谢性酸中毒，早期可能有呼吸性或代谢性（低氯、低钾）碱中毒。
⑥出现弥散性血管内凝血时，凝血时间、凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，其降解物质（FDP）增多，优球蛋白试验可呈阳性。

预防和治疗

急性肝衰竭的病死率较高，应尽量预防其发生。用药时注意对肝的不良作用。施行创伤性较大的手术时，术前应重视患者的肝功能情况，尤其对原有肝硬化、肝炎、黄疸、低蛋白血症等病变者，要有充分的准备。麻醉应避免用肝毒性药物。术中和术后要尽可能防止缺氧、低血压或休克、感染等，以免损害肝细胞；术后保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢。

治疗方法主要包括：
①病因治疗。由毒剂、药物引起的急性肝衰竭，要尽快清除毒性物质并积极进行解毒治疗。
②支持治疗。适量输新鲜血、血浆和白蛋白。输注葡萄糖液可配用少量胰岛素和胰高血糖素，每日输入支链氨基酸250毫升，限用一般的氨基酸合剂，不用脂肪乳剂。有严重出血倾向者可输入凝血酶原复合物和纤维蛋白原。促肝细胞生长素（HGF）的应用可降低各型AHF的病死率。
③口服乳果糖。以排软便2～3次/日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如用甲硝唑。静脉点滴乙酰谷氨酰胺、谷氨酸或氨酪酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。
④防治多器官功能障碍综合征。纠正酸碱失衡，碱中毒较多见，对患者危害大，重症碱中毒可静脉点滴0.1毫摩/升稀盐酸或大剂量维生素C，并补钾。注意抗感染治疗。意识障碍并有视盘水肿时需用甘露醇等脱水剂；呼吸加快、口唇发绀等可能为ARDS表现，应做血气分析和增加氧吸入，或用呼吸机等；尿量过少时需用利尿剂。
⑤人工肝辅助治疗和肝移植。