胃癌

病理及分类

根据大体形态分类，可分为：
①早期胃癌。特点为癌组织局限于黏膜及黏膜下层。根据肉眼形态可分为隆起型、平坦型和凹陷型。
②进展期胃癌。癌组织浸润深度已超过黏膜下层的胃癌，根据Borrmann分型法分为四型：BorrmannⅠ型息肉型、Borrmann Ⅱ型溃疡局限型、Borrmann Ⅲ型溃疡浸润型和Borrmann Ⅳ型弥漫浸润型。

根据组织病理学分类，可分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌等，绝大多数是胃腺癌。根据组织结构不同，腺癌还可分为乳头状癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。根据细胞分化程度不同，可分为高分化、中分化、低分化三种。根据组织起源，可分为肠型和胃型（弥漫型）。

根据发病部位分类，可分为胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌等。

胃癌的扩散与转移包括：
①直接浸润。分化程度低浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等周边邻近器官。当侵及黏膜下层后，可以沿组织间隙与淋巴网蔓延，贲门胃底部胃癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润，浸润范围通常在幽门下3厘米以内。
②淋巴转移。胃癌的主要转移途径。据统计，进展期胃癌的淋巴结转移约占70%，早期胃癌淋巴结转移约占20%。引流胃的区域淋巴结有16组，根据它们与胃的距离可分为三站。第一站为胃旁淋巴结，按照贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结的顺序编为1～6组。7～16组淋巴结原则上按照动脉分支排序分别为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。胃癌由原发部位经淋巴网第一站胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移。胃癌的淋巴结转移通常是循序渐进，但也可发生跳跃式淋巴结转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴转移或经肝圆韧带转移至脐部。
③血行转移。胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移居多。
④腹膜种植转移。当胃癌组织浸润胃壁外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性患者胃癌种植转移可形成卵巢转移性肿瘤，称为Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。

病因

多为上皮组织来源，如腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、小细胞癌等。少数源于间质组织，如平滑肌肉瘤、淋巴瘤和间质瘤。

地域因素
胃癌发病率在不同地域有差别。中国西北与东部沿海地区发病率较南方地区高。长期食用腌制、熏烤食品的人群胃癌发病率较高，原因可能与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物含量高有关；吸烟人群中的发病率较不吸烟者高。

幽门螺杆菌（Hp）感染
中国胃癌高发区幽门螺杆菌感染率在60%以上。其中，幽门螺杆菌能加速硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；幽门螺杆菌感染后可引起胃黏膜慢性炎症，而环境致病因素则更会加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌。

癌前病变
胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程，如胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。

遗传和基因
遗传与分子生物学研究表明，具有血缘关系的胃癌亲属较无血缘关系的对照组多4倍。胃癌的发生是一种多因素、多步骤、多阶段发展过程，其中所涉及癌基因、抑癌基因与转移相关基因等的改变，改变的形式也各种各样。

临床表现

多数早期胃癌患者症状不明显，仅少数人具有恶心、呕吐或类似溃疡病的症状，通常难以引起足够的重视。随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感；幽门附近的胃癌生长到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为隔夜宿食和胃液；肿瘤破溃或侵犯胃周血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。当肿瘤破坏血管后，可有呕血、黑便等消化道出血症状；如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现向腰背部放射的持续性疼痛；如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象；肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸；远处淋巴结转移时，可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

诊断

早期胃癌的治疗效果要明显好于进展期胃癌。早期胃癌术后5年生存率可达90%以上，因此，早期诊断是提高治愈率的关键。但由于早期胃癌无特异性症状，容易被忽视。由于无简便、行之有效的检查手段进行普查，国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到10%。为提高早期胃癌诊断率，病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点，且X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变，即可临床诊断胃癌，但最终确诊胃癌还须根据活组织检查或细胞学检查结果。凡有下列情况者，及时进行全面检查：
①胃溃疡患者经严格内科治疗而症状仍无好转者。
②40岁以后出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴有明显食欲缺乏和消瘦者。
③年龄40岁以上，既往有慢性萎缩性胃炎或不典型增生，近期症状加重者。
④既往有慢性胃病史，大便潜血检查，发现便潜血阳性，持续2周以上者。
⑤胃息肉大于2厘米者。
通过胃镜检查及活检获得胃癌定性诊断后，还需进行一系列影像学检查，进行胃癌的分期诊断（TNM分期）。准确的分期对制订合理的治疗方案、判断预后、评价疗效甚为重要。TNM分期主要通过描述原发性胃癌病灶的浸润深度（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）状况，再根据T、N、M的不同分期的组合来确定总分期（0，Ⅰ～Ⅳ期），分期越高，病情越晚，生存期越短。

治疗

手术治疗
根治性手术：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，根据临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结后进行消化道重建。

胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5厘米以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4厘米，近侧部癌应切除食管下段3～4厘米。

淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别。D0表示第一站淋巴结未全部清除，D1表示第一站全部清除，D2表示第二站全部清除，D3表示第三站全部清除。胃癌手术的根治度分为A、B、C三个等级。手术清扫的淋巴结站别超过了已有转移的淋巴结站别为A级；切缘1厘米内无癌细胞浸润，是效果较好的根治术。淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别为B级，或切缘1厘米内有癌细胞浸润，也属根治性手术，但根治效果较A级差。仅切除原发灶和部分转移灶为C级，属于非根治性手术。胃癌在外科治疗时应争取实施A级标准的根治术，以提高治疗效果。

手术方式按肿瘤部位、进展程度以及临床分期来决定。

早期胃癌：由于病变局限在黏膜或黏膜下层，且较少发生淋巴结转移，可施行D1胃切除术获得治愈性切除，可接受腹腔镜或开腹胃切除术。对于直径小于1厘米的非溃疡凹陷型和直径小于2厘米的隆起型黏膜癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）。

进展期胃癌：D2淋巴结清扫的胃切除术是标准的治疗术式。在远端胃癌根治术中，应行根治性远端胃大部切除，切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4厘米切断十二指肠，距癌边缘5厘米切断胃，同时清除一、二站别淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；根治性切除之后行消化道重建可选用Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合或Billroth Ⅱ式胃空肠吻合。近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。

扩大的胃癌根治术：适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、结肠等邻近脏器浸润，可行联合脏器切除术。

姑息性手术：原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而做的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

化学治疗
用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌患者采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。

常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物已开始用于胃癌治疗。

靶向治疗
靶向治疗可针对性地损伤癌细胞，减轻正常细胞损害。胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限。靶向治疗药物主要有表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂等。

其他治疗
胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。

支持治疗
旨在减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生存期。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。

预防

改变饮食结构，多食蔬菜、水果、豆类食物、牛奶、鲜鱼、肉、蛋。提倡食用大蒜、绿茶。

改变不良饮食习惯，避免暴饮暴食，三餐不定时；进食不宜过快、过烫、过硬；少食熏腌食品，避免高盐饮食。
①少饮酒，不吸烟。
②做好粮食的防霉去霉工作，注意饮用水的卫生。
③积极治疗胃溃疡、慢性胃炎，治疗胃内幽门螺杆菌感染。
④对高发区及高危人群进行胃癌的普查。

预后

胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。根据大宗报告，施行规范治疗Ⅰ期胃癌的5年生存率为82%～95%，Ⅱ期为55%，Ⅲ期为15%～30%，而Ⅳ期仅为2%。胃肿瘤体积小、未侵及浆膜、无淋巴结转移、无血管神经侵犯。可行根治性手术者预后较好。而Borrmann Ⅳ型较Borrmann Ⅰ型，黏液腺癌较分化型腺癌、贲门癌与胃上1/3的近端胃癌较胃体及胃远端癌的预后要差。提高早期胃癌的诊断率，会改善胃癌的5年生存率。