胃十二指肠溃疡

发生于胃肠黏膜的炎性缺损。通常与胃液的胃酸和消化作用有关,可发生在和酸性胃液接触的任何部位。胃溃疡和十二指肠溃疡因为与胃酸-蛋白酶的消化有关,故统称为消化性溃疡,是常见的疾病。男性发病率多于女性。约10%的人一生中会发生过溃疡病。典型症状为上腹痛,性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适,疼痛有周期性、节律性、季节性以及与进食有关等特点。出血、穿孔及幽门梗阻是其常见的并发症,严重时可危及生命。病因涉及胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和黏膜防御机制减弱等因素。十二指肠溃疡发病率高于胃溃疡,发病率之比约为3∶1。十二指肠溃疡多见于青壮年,很少癌变。胃溃疡多见于中老年人,癌变概率高。1990年以来,随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗的进展,消化性溃疡及其并发症的发病率明显下降,但溃疡病的急性并发症如穿孔、大出血、幽门梗阻,需入院急症手术的病例并没有减少,因而外科治疗在溃疡病的治疗中仍有重要地位。阿司匹林等非甾体抗炎药药物应用增多,老年消化性溃疡发病率有所增高。

病理及分类

多数活动性溃疡直径小于lO毫米,呈圆形或椭圆形,边缘较规整,周围黏膜常有充血水肿,表面以渗出物形成的白苔或黄苔,底部由肉芽组织构成。溃疡由于反复发作和修复,边缘增厚,形成瘢痕,一般壁较硬。溃疡深者可累及胃、十二指肠壁肌层或浆膜层,累及血管时可引起大出血,侵及浆膜层时易引起穿孔。不同病因的消化性溃疡,好发病部位存在差异。典型的胃溃疡见于胃角附近及胃窦小弯侧,也可见于胃窦和胃体。十二指肠溃疡多见于十二指肠第一部,最常见在距幽门3厘米以内,一般不发生恶变。

病因

消化性溃疡的病因及发病机制是复合、多因素的,包括胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和黏膜防御机制减弱等。

胃酸与胃蛋白酶。在1910年施瓦茨提出“无酸无溃疡”的观点至今仍是正确的。正常人胃黏膜约有10亿壁细胞,每小时泌酸约22毫摩。十二指肠溃疡患者的壁细胞总数平均为19亿,每小时泌酸约42毫摩,比正常人的约高1倍。但是,个体之间壁细胞数量存在很大差异,十二指肠溃疡患者和正常人之间的壁细胞数量也存在一定的重叠。胃蛋白酶是消化性溃疡发病的另一个重要因素,其活性依赖于胃液的pH,pH为2~3时,胃蛋白酶原易被激活;pH>4时,胃蛋白酶失活。因此,抑制胃酸可同时抑制胃蛋白酶的活性。消化性溃疡发生的机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡。侵袭作用增强或(和)防御能力减弱均可导致消化性溃疡的发生。胃溃疡和十二指肠溃疡同属于消化性溃疡,但胃溃疡在发病机制上以黏膜屏障防御功能降低为主要机制,十二指肠溃疡则以高胃酸分泌起主导作用。

幽门螺杆菌。消化性溃疡的重要致病因素。十二指肠溃疡患者的幽门螺杆菌感染率可高达90%以上,但有的十二指肠溃疡人群幽门螺杆菌阳性率约为50%,胃溃疡的幽门螺杆菌阳性率为60%~90%。幽门螺杆菌感染是胃窦炎的主要病因,也是引起消化性溃疡的重要病因。根除HP治疗能显著降低溃疡的复发率。

药物。长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等药物的患者易于发生消化性溃疡。其中非甾体抗炎药包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等是导致消化性溃疡的最常用药物,有5%~30%的患者可发生内镜下溃疡。

黏膜防御与修复异常。胃黏膜的防御和修复功能对维持黏膜的完整性、促进溃疡愈合非常重要。胃黏膜活检是常见的临床操作,造成的医源性局灶溃疡不经药物治疗,可迅速修复自愈,反映了胃黏膜强大的自我防御与修复能力。当黏膜防御功能受损,修复能力下降,都对溃疡的发生和转归产生影响。

遗传易感性。部分消化性溃疡患者有明显的家族史,存在遗传易感性。

其他。大量饮酒、长期吸烟、应激等是消化性溃疡的常见诱因。胃石症患者因胃石的长期机械摩擦刺激而产生胃溃疡;放疗可引起胃或十二指肠溃疡。与其他疾病合并发生,如促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身严重感染、急性心肌梗死、脑卒中等。少见的感染性疾病,单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒等感染累及胃或十二指肠可产生溃疡。

临床表现

症状
典型症状为上腹痛,性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点:
①慢性过程,可达数年或10余年。
②反复或周期性发作,发作期可为数周或数个月,发作有季节性,典型者多在季节变化时发生,如秋冬和冬春之交发病,冬季和夏季缓解。
③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛,餐后痛多见于胃溃疡,饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于十二指肠溃疡。
④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。

部分病例仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。还有一类无症状性溃疡,这些患者无腹痛或消化不良症状,而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状,可见于任何年龄,以长期服用非甾体抗炎药患者及老年人多见。

体征
发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛,缓解后可无明显体征。检查大便隐血是必要的,如发现潜血,应进一步检查,不宜延迟。

诊断

典型的节律性、周期性上腹部疼痛是诊断的重要依据,但要注意有10%以上的溃疡患者可无症状。

胃镜检查及活检
胃镜检查是消化性溃疡诊断的首选方法和金标准,可以:
①确定有无病变、部位及分期。
②鉴别良、恶性溃疡。
③治疗效果的评价。
④对合并出血者给予止血治疗。
⑤对合并狭窄梗阻患者给予扩张或支架治疗。
⑥超声内镜检查,评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官关系、淋巴结数目和大小等。
对于胃溃疡,应常规在溃疡边缘取活检,关于活检块数尚无定论,一般溃疡周边4个部位的活检多能达到诊断需要。部分胃溃疡在胃镜下难以区别良、恶性,有时需多次活检和病理检查,甚至超声内镜评估或穿刺活检。对胃溃疡迁延不愈,需要排除恶性病变的,应多点活检,正规治疗8周后应复查胃镜,必要时再次活检和病理检查,直到溃疡完全愈合。

X线钡餐检查
随着内镜技术普及和发展,X线钡餐检查应用得越来越少,但X线钡餐检查可有其特殊意义,适宜于:
①了解胃的运动情况。
②胃镜禁忌者。
③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时。
气钡双重造影能较好地显示胃肠黏膜形态,但总体效果仍逊于内镜检查,且无法通过活检进行病理诊断。溃疡的钡剂直接征象为龛影、黏膜聚集,间接征象为局部压痛、胃大弯痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等。如钡餐检查有龛影,则一般不用再做内镜检查。钡餐检查亦可用作其他病变的鉴别诊断。

计算机断层扫描(CT)
对于穿透性溃疡或穿孔,CT很有价值,可以发现穿孔周围组织炎症、包块、积液,对于游离气体显示甚至优于立位胸片。另外,对幽门梗阻也有鉴别诊断的意义。口服造影剂,CT可能显示出胃中断、穿孔周围组织渗出、增厚等。

实验室检查
消化性溃疡史者,无论溃疡处于活动还是瘢痕期,均应考虑幽门螺杆菌检测,另外检查血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动性出血。另外,正常空腹血清促胃液素小于100皮克/毫升,这一基础促胃液素瘤(胃泌素瘤)的筛选试验对所有溃疡患者必须进行,因大多胃泌素瘤患者溃疡的部位和症状同一般溃疡患者相似,难以区别。在广泛萎缩性胃炎患者,可做测定维生素B12的希林试验。

治疗

消化性溃疡的治疗目标为去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

药物治疗
自20世纪70年代以后,消化性溃疡药物治疗经历了H2受体拮抗剂、蛋白质-蛋白质相互作用(PPI)和根除幽门螺杆菌三次里程碑式的进展,使溃疡愈合率显著提高、并发症发生率显著降低,相应的外科手术明显减少。

抑制胃酸分泌:
①H2受体拮抗剂是治疗消化性溃疡的主要药物之一,疗效好,用药方便,价格适中,长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。
②PPI是治疗消化性溃疡的首选药物。PPI入血,进入胃黏膜壁细胞酸分泌小管中,酸性环境下转化为活性结构,与质子泵结合,抑制该酶的活性,从而抑制胃酸的分泌。PPI可在2~3天内控制溃疡症状,对一些难治性溃疡的疗效优于H2受体拮抗剂。治疗胃溃疡时应首先排除溃疡型胃癌的可能,因PPI治疗可减轻其症状,掩盖病情。PPI是酸依赖性的,酸性胃液中不稳定,口服时不直破坏药物外裹的保护膜;PPI的肠衣保护膜在小肠pH≥6的情况下被溶解释放,吸收入血。

根除幽门螺杆菌。消化性溃疡不论活动与否,幽门螺杆菌阳性患者均应根除幽门螺杆菌。根除幽门螺杆菌可显著降低溃疡的复发率。由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、患者依从性差等因素,部分患者胃内的幽门螺杆菌难以根除,此时应因人而异制订多种根除幽门螺杆菌方案。对有并发症和经常复发的消化性溃疡患者,应追踪抗幽门螺杆菌的疗效,一般应在治疗至少4周后复检幽门螺杆菌,避免在应用PPI或抗生素期间复检幽门螺杆菌出现假阴性结果。

保护胃黏膜:
①铋剂。这类药物分子量较大,在酸性溶液中呈胶体状,与溃疡基底面的蛋白形成蛋白-铋复合物,覆于溃疡表面,阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害。由于PPI的性价比高和广泛使用,铋剂已不作为消化性溃疡的单独治疗药物,但是铋剂可通过包裹幽门螺杆菌菌体,干扰幽门螺杆菌代谢,发挥杀菌作用,被推荐为根除幽门螺杆菌的四联药物治疗方案的主要组成之一。服药后常见舌苔和粪便变黑。短期应用本药后血铋浓度在安全阈值之内。由于肾脏为铋的主要排泄器官,故肾功能不良者应忌用铋剂。
②弱碱性抗酸剂。常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸,起效较快,可短暂缓解疼痛,但很难治愈溃疡,已不作为治疗消化性溃疡的主要或单独药物。这类药物能促进前列腺素合成,增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HC03和黏液,碱性抗酸剂更多被视为黏膜保护剂。

消化性溃疡的治疗方案及疗程。为了达到溃疡愈合,抑酸药物的疗程通常为4~6周,一般推荐十二指肠溃疡PPI疗程为4周,胃溃疡疗程为6~8周。根除幽门螺杆菌所需的1~2周疗程可重叠在4~8周的抑酸药物疗程内,也可在抑酸疗程结束后进行。

维持治疗
胃溃疡愈合后,大多数患者可以停药。但对溃疡多次复发,在去除常见诱因的同时,要进一步查找是否存在其他病因,并给予维持治疗,即较长时间服用维持剂量的H2受体拮抗剂或PPI;疗程因人而异,短者3~6个月,长者1~2年,或视具体病情延长用药时间。

适当休息,减轻精神压力;改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、咖啡等。停服不必要的非甾体抗炎药、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物,如确有必要服用,建议和食物或餐后服用,或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。

内镜治疗
内镜治疗。根据溃疡出血病灶的内镜下特点选择治疗策略。消化性溃疡出血的内镜下治疗,包括溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1∶10000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等,有时采取上述2种内镜治疗方法联合应用。结合PPI静脉滴注对消化性溃疡活动性出血止血成功率达95%以上。消化性溃疡合并幽门变形或狭窄引起梗阻,可首先选择内镜下治疗。常用方法是内镜下可变气囊扩张术,有的需要反复多次扩张,解除梗阻。

外科治疗
内镜治疗技术的不断发展使大多数消化性溃疡及其并发症的治疗已不需要外科手术治疗。但在下列情况时,要考虑手术治疗:
①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时。
②急性穿孔、慢性穿透性溃疡。
③瘢痕性幽门梗阻,内镜治疗无效。
④胃溃疡疑有癌变。外科手术不只是单纯切除溃疡病灶,而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除术和迷走神经切断术曾经是治疗消化性溃疡最常用的两种手术方式,但已很少应用。

预防

消化性溃疡的形成和发展与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故切忌空腹工作和空腹就寝。在短时间内(2~4周)使溃疡愈合达瘢痕期并不困难,关键是防止溃疡复发。溃疡反复发作危害更大。戒除不良生活习惯,减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激,对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。

转归预后

有效的药物治疗可使消化性溃疡愈合率达到95%以上。青壮年患者消化性溃疡死亡率接近于零,老年患者主要死于严重的并发症,尤其是大出血和急性穿孔,病死率小于1%。

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