血胸

病理及分类

血胸根据发病机制可分为两类：
①创伤性血胸。由穿透性或钝性胸部外伤所引起的。
②非创伤性血胸。由重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素所导致胸膜腔积血，病因较多，临床少见，若对其缺乏了解和认知，常常造成漏诊和误诊。

根据疾病的特点可分为四类：
①凝固性血胸。当胸腔内迅速聚集大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起到的去纤维化的作用时，胸腔大量的血液产生固化，形成凝固性血胸。
②感染性血胸。经伤口或肺破裂口入侵的细菌，在胸膜腔的积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，血凝块机化促进感染的发生，最终发展为脓胸。
③进行性血胸。短时间内无法停止的持续性大量出血所导致的胸腔积血成为进行性血胸。
④迟发性血胸。由于肋骨骨折端活动刺破肋间血管，在受伤一段时间后，损伤血管的血凝块脱落，出现延迟性的胸腔出血，成为迟发性血胸。

病因

胸部创伤是最常见的病因，手术、凝血功能障碍、肺恶性肿瘤、肺栓塞和肺结核等也会引起血胸的发生。重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等是诱发因素。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管的创伤。出血量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间等。肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。

临床表现

少量血胸。出血量小于500毫升时，称为少量血胸。可能没有明显的临床症状。

中量血胸。出血量在500～1000毫升时，患者会出现明显的大出血症状，如面色苍白、脉搏波动加快、波动强度较弱、血压下降、胸闷或呼吸困难等。伴或不伴发热、胸痛等症状。

大量血胸。出血量大于1000毫升时，患者会出现面色苍白、脉搏搏动加快、脉搏搏动极弱、呼吸急促、血压持续性下降、休克等症状。伴或不伴发热、胸痛等症状。

诊断

血胸的诊断依赖于病史询问、体格检查和辅助检查三个方面。

病史询问
受伤的时间、受伤的部位、受到外界伤害的强度、受伤后的症状及演变。

体格检查
明确是否存在休克、活动性出血、气胸等；如果发现患者有胸腔饱满、气管移位、胸部呈叩诊浊音和呼吸音减弱时会考虑有胸腔积液；大量血胸会发生气管及心脏向健侧移位，患侧肋间隙饱满，叩诊实音；合并气胸时上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊呈实音。

辅助检查
实验室相关检查、X线、计算机断层扫描（CT）、超声和胸膜腔穿刺等辅助检查。
①血常规。大量出血的患者外周血红细胞和血红蛋白明显下降，定期监测有助于判断是否出现活动性出血，并决定进一步诊疗方案。
②胸部X线。怀疑血胸的患者应直立拍片；出血量小于200毫升时，X线难以判断，需依赖超声检查；出血量大于500毫升时，肋膈角变钝，可出现液平面。出血量大于1000毫升时，液平面可达到肩胛下角平面。出血量大于1500毫升时，液平面可超过肺门水平，甚至出现大片致密阴影和纵隔移位。
③胸部CT。精准度高于X线，有助于判断出血部位和精准估算出血量。
④超声。可以明确积血部位及出血量，指导临床医生进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流的操作定位。
⑤胸腔穿刺术。可协助判断出血性质，当穿刺抽出不凝固血液时可确定为血胸。
⑥胸腔闭式引流术。可协助判断出血性质、出血量，当每小时出血量大于200毫升，连续超过3小时，可急诊手术探查胸腔情况。

治疗

一般治疗
对于血胸患者，要采取输血、补液等治疗措施，预防或纠正休克状态，调整患者机体状态为进一步治疗做好准备。
①非进行性血胸。胸腔积血较少时，可通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗，及时排出积血，促进肺复张，改善呼吸情况，并积极采用抗生素预防感染，必要时可考虑输血治疗。
②进行性血胸。胸腔出血呈持续性加重，并出现中等以上出血量时，需急诊手术探查胸腔情况，一般手术方式选择开胸术，条件允许情况下可考虑胸腔镜手术，以尽快止血。
③凝固性血胸或感染性血胸。胸腔积血较多，首先采取胸腔闭式引流术排出积血，同期积极采用抗感染治疗，同时再根据病情决定是否进行胸腔探查术，清除血凝块，减少感染源。

手术治疗

包括：
①持续性脉搏搏动加快、血压持续性下降，经保守治疗无效者。
②外周血红细胞及血红蛋白持续性下降，经保守治疗无效者。
③凝固性血胸。
④感染性血胸，经保守治疗无效者。
⑤血胸合并胸壁较大破口或胸腔内器官损伤或破裂者。

转归预后

血胸是严重的临床急症，如果及时就医并积极接受正规治疗，大多数患者预后较好；若就医治疗不及时或不积极接受正规治疗，可能会出现失血性休克、感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症，甚至可能会危及患者生命。