精神障碍的行为治疗

通过“学习”来减轻或改善个体的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。

行为治疗这一术语最早由B.F.斯金纳等于1953年提出。他们基于操作性条件反射的原理,采用行为治疗来改善慢性精神分裂症患者的功能。早期行为治疗的先驱还包括美国心理学家J.沃尔普和英国心理学家H.J.艾森克。行为治疗以实验心理学和心理学中行为学派的理论为基础,特别是I.P.巴甫洛夫的经典条件反射、B.F.斯金纳的操作性条件反射、班杜拉A.和沃森的学习理论及杰科姆的再教育论等。该流派认为人的绝大多数行为是后天通过心理“学习”的过程习得的。行为如果得到“强化”(即带来好的后果,如表扬或奖励)就会巩固下来;不加强化或给予惩罚之类的“负强化”,行为便会消退。因此,患者的某些病态行为(非适应性行为)同样可以通过“学习”来予以消除。

行为主义的早期理论只强调外界刺激与个体外显行为反应之间的关系,简称“S-R”模式。随着研究的深入,人们认识到个体对外界刺激所做出的反应,认知起到了重要的中介作用,即S-C-R模式。适应不良或病态的行为之所以形成并维持下来,与一些非理性的认知方式有关。因此,新近的行为治疗已关注对刺激与反应之间内在心理过程的干预,故称认知-行为治疗(CBT)。

行为治疗不以言语为主要治疗手段,而采取明确具体的操作和实践;它不要求寻找隐秘的、原始的、无意识的心理动机,而是针对具体症状及其先行条件化强化因素。疗程相对较短,6~20次治疗便可见效。但需要患者本身的主观努力,有时还需要周围人如家属等的配合。治疗的大致步骤为:
①确定需要纠正的靶行为,如恐惧、强迫等。
②评定靶行为的严重程度及出现频度,作为后期疗效评定的依据。
③了解与靶行为发生有关的条件,如恐惧症状总是在过马路时发生。
④了解导致靶行为持续存在的因素,如恐惧发作后常得到家人的加倍关心。
⑤与被治疗者一道讨论制定治疗方案、阶段目标并指导实施。

分类

行为治疗的种类名目繁多,较常用的方法有10类。

1.放松训练

行为治疗家认为,焦虑症状与多年养成的紧张性行为有关。治疗的重点是让个体学习如何放松,如果躯体肌肉放松,焦虑症状亦能随之减轻。具体方法与气功疗法中的放松功有些相似:指导个体按步骤依次放松各组肌肉。由于焦虑症状常与其他精神症状同时存在,有时还互为因果,因此,在其他的行为治疗方法中,也常结合使用放松技术。气功、瑜伽和坐禅等都能起到类似的作用。主要用以消除焦虑症状。

2.直接暗示治疗

运用催眠原理,利用医患关系及医师的权威角色,营造合适的氛围,直接使用言语或借助适当媒介[如服用安慰剂;皮下注射能产生疼痛但对身体无害的注射用水(<1毫升)、静脉推注能产生短暂热感但对身体无显著影响的20%葡萄糖酸钙10~20毫升;进行某种器械或设备的操作;等等],实施直接针对症状的暗示,可以在不明显改变意识状态的情况下,迅速纠正分离转换性障碍患者或其他原因引起的症状。

3.系统脱敏与满灌疗法

二者是典型的行为治疗方法,均属于“治疗性暴露”技术。系统脱敏治疗可分为实景脱敏和想象脱敏。第一阶段是进行放松训练。第二阶段,让患者有计划、由低到高、逐步想象或接触能引起恐惧反应的境遇,然后通过放松技术来对抗焦虑、恐惧情绪,直至最强程度的情境也不引起焦虑为止。如让蜘蛛恐怖症患者开始时想象极远处有一只蜘蛛,接着是近处有蜘蛛,最后是蜘蛛爬上了身体。一般10余次治疗即能缓解症状。满灌疗法又名冲击疗法,即让患者突然暴露在引起极大恐惧的情境中,待恐惧平息后,再反复进行,直至恐惧反应消失。如让蜘蛛恐惧症患者想象有许多蜘蛛在身上爬,开始时感到极度不安,随着治疗的继续,不安的反应逐渐减弱,直至最后能轻松面对蜘蛛。

4.虚拟现实治疗

是通过计算机综合集成技术,形成逼真的三维视、听、触觉等感觉环境,使参与者通过适当的装置,自然地对虚拟的世界进行体验和交互作用,从而达到消除症状、获得适应的目的。该治疗方法可以针对不同的疾病设计不同的虚拟环境,适应证包括各种焦虑、恐惧障碍,物质滥用,进食障碍等。

5.厌恶疗法

是最古老的行为治疗方法之一,即以“惩罚”的方法来矫正不良行为。如酒依赖患者在饮酒的同时,注射阿扑吗啡引起呕吐,建立起酒和呕吐等不愉快体验的条件性联系,使对酒产生厌恶感而放弃饮酒行为。常应用自行控制的电击,作为厌恶性刺激,常用以治疗烟或酒依赖,以及某些性心理障碍者的行为。

6.阳性行为强化法

通过某些积极的措施,如表扬或奖励,对个体的适应性行为进行强化,使良性的行为得以保留和维持。例如常用于慢性精神分裂症或精神发育迟缓患者的“奖券法”。如告诉患者起床后必须自己铺床,并提出该行为的具体要求和规范,每天进行检查和评定,根据完成任务的好坏给予相应的“奖券”,一定数量的奖券可以兑换某些患者喜爱的奖品或权利,如糖果、电影票或周末回家等。

7.模拟法

又名示范疗法。即让患者通过社会性学习,模拟示范者的行为。模拟良好者予以奖励。此法对纠正儿童期行为障碍最为有效,因为模仿是儿童期学习的重要方式之一。

8.自控法

让患者学会控制自己的行为和情感。常用于治疗那些目标明确,但需本人做出巨大努力的情况,如贪食症、酗酒和过度抽烟等。先让患者对靶行为做自我监察,即让患者每天记录当天靶行为的次数及严重程度;然后定出阶段指标;当如期达到预定指标时,即做自我强化,自己对自己进行奖励,接着再定出进一步的治疗目标。

9.社会技能训练

常用的有问题解决和应付技巧训练。与认知重建的不同点在于:它们认为行为障碍的原因是缺乏有适应性的认知技巧,而不是存在功能不良的认知。问题解决训练着重处理没有应激处境的个体的认知过程缺陷,如不能明确问题,不能产生替代方法,不能使用“手段-目的思维”对一种替代方法进行评价和选择,等等。应付技巧训练着重处理面对问题处境时的缺陷,如在应激处境中不能识别缺乏适应性的自我陈述。

10.生物反馈治疗

是一种借助于电子仪器,让人们能够知道自己身体内部正在发生变化的行为矫治技术。通过生物反馈治疗有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有的身体机能的活动情况,从而改善机体内部各个器官系统的功能状态,矫正对应激的不适宜反应,达到防治疾病的目的。

适应证

包括各种恐惧症、强迫症和焦虑症等;抽动症、肌痉挛、口吃、咬指甲和遗尿症等;各种进食障碍及烟酒药物依赖等行为;阳痿、早泄、阴道痉挛等性功能障碍;恋物癖、异装癖和露阴癖等性心理障碍;慢性精神分裂症和精神发育迟缓的某些不良行为等,还可作为高血压病、支气管哮喘、偏头痛等心身疾病的辅助治疗。无特殊禁忌证。

评价

行为疗法并无损伤性,又不受条件的限制,易于推广应用。对有些疾病,如恐惧症和强迫症的强迫行为,疗效相当好。其缺点是:如果患者不配合,治疗难以进行;疗效不够巩固;要求周围人的配合和正确的强化,这很难办到。行为治疗也常与药物治疗或其他心理治疗结合进行,以提高疗效。

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