剖宫产

通过手术切开子宫分娩一个或多个胎儿的分娩方式。俗称剖腹产。相比于阴道分娩,剖宫产术后需要更长时间的恢复,发生并发症的风险也更高。对于某些不具有手术指征,但应孕妇要求进行的剖宫产,称为孕妇要求的剖宫产(caesarean delivery on maternal request; CDMR)。国际医疗界曾认为10%~15%的剖宫产率是理想的,因为高于此比例并不能降低母儿死亡风险。全球超过45个国家剖宫产率低于7.5%,也有50多个国家剖宫产率在27%以上,中国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%,乃至21世纪初的40%。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。因此孕妇应根据产科医生建议,酌情选择合适的分娩方式,避免盲目进行剖宫产。世界卫生组织建议剖宫产术应基于医疗需要,以挽救更多母婴的生命。

剖宫产最早可追溯于公元前715年,据记载,古罗马恺撒大帝就是通过这种手术降生的,英文“剖宫产”也由此获名。公元前320年古印度帝王宾头娑罗(Bindusara)据记载也是通过“剖宫”得以出生。中国史记也有“陆终生子六人,拆剖面产焉”的记载。当时的剖宫产以母亲死亡为代价,胎儿偶有存活。16世纪后出现了母亲存活的记录。随着19世纪后无菌术和麻醉技术的应用,母儿大多能够同时存活。

适应证

适用于经阴道分娩对母婴具有较高风险的妊娠,例如胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常、瘢痕子宫、前置胎盘、双胎及多胎妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、巨大儿、产道畸形、外阴疾病、生殖道感染性疾病、孕妇存在严重并发症(妊娠期高血压疾病、围生期心肌病、妊娠期急性脂肪肝等)以及合并妇科肿瘤等情况。

分类与术式

根据紧急程度可分为急症剖宫产和择期剖宫产。择期剖宫产(又称有计划的剖宫产),通常由产科医生根据孕妇及胎儿产检情况选择合适的时间进行手术。急症剖宫产则是由于产妇或胎儿出现了突发情况,无法耐受继续妊娠或继续妊娠收益较小时进行的。手术通常用时30分钟到60分钟,孕妇需椎管内麻醉(蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、连续性硬脊膜外阻滞)或全身麻醉。麻醉方式的选择需要依据多种因素,如是否需要快速分娩、孕妇的既往史等。手术前需6~8小时禁食,并导尿排空膀胱,取仰卧位,常规进行腹部消毒。

1.切口

术者依据孕妇情况选择腹部切口和手术方式,腹壁切口分为两种。①腹壁横切口:切口不适感发生率较低、张力小、更容易愈合,也更为美观。采用较多。主要包括两种切口,一种称Pfannenstiel切口,位于耻骨联合上2横指(3厘米)或下腹部皮肤皱褶水平略上,呈浅弧形,弯向两侧髂前上棘。另一种称Joel-Cohen切口,位于双侧髂前上棘连线下大约3厘米处,呈直线。②腹壁纵切口:位于脐耻之间腹白线处。优点为盆腔暴露良好,更易于胎儿娩出,容易掌握和操作,切口相对容易延展;适用于需要尽快娩出胎儿及需同时进行其他腹部操作时。

2.术式

①子宫下段剖宫产:在子宫下段横形切开子宫,其优点是切口在膀胱子宫腹膜反折部位,能避免创面与盆腔脏器粘连,减少术后并发症。是最常用术式。
②子宫体剖宫产:又称古典式剖宫产,在子宫体部中线纵向切开子宫。手术比较简单,但术后伤口易与肠管及大网膜发生粘连,术中出血多,伤口愈合不如子宫下段切口,再次妊娠分娩时子宫破裂机会大。仅在特殊情况下采用。
③腹膜外剖宫产:通过腹膜外途径进行,切开腹壁至腹膜层,将腹膜反折向膀胱顶剥离,将膀胱与子宫下段分开,暴露了子宫下段前壁,将其切开。优点是不打开腹膜,羊水不会进入腹腔,术后近期并发症和远期后遗症少,患者不需禁食,身体恢复较快。不仅适用于术前疑有感染的病例,凡需行剖宫产者皆可使用。但手术操作难度较大,故急需结束分娩以抢救母、儿生命者(如胎儿宫内窒息、重症胎盘早剥、大出血等)或有腹腔探查指征的不宜采用。

术后产妇通常可以立即开始母乳喂养,24小时即可下床活动,仅需住院3~5日即可出院,但较经阴分娩的产妇需更长的时间恢复。推荐两次剖宫产间至少间隔2年,一位女性一生不超过4次剖宫产,但有报道6次剖宫产者。

影响

手术对母体及胎儿均存在一定影响。对母体的影响主要为术后发生粘连、切口疝及手术切口感染。尽管如今术中操作以及防粘连材料的应用对粘连有一定的预防作用,但仍不能完全避免,如导致输卵管粘连后出现不孕。对再次妊娠者可能发生胚胎着床于子宫瘢痕部位,若不及时处理,可发生致命性大出血,这些情况的发生与剖宫产次数成正相关(2次剖宫产后此情况的发生率为0.13%,4次剖宫产后升至2.13%)。对于前次为剖宫产的孕妇,虽然本次并非一定不能经阴分娩,但再次妊娠剖宫产的概率升高。对胎儿的影响主要与剖宫产实施时间有关,在无特殊并发症的情况下,妊娠37周剖宫产新生儿并发症(如新生儿呼吸窘迫)的发生率明显高于妊娠39周后的剖宫产新生儿。其次,因新生儿呼吸道未经过软产道挤压,可能导致新生儿发生湿肺。另外,术后感染及晚期大出血在临床上也时有发生。

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