斜视

两眼视轴不能同时注视同一目标的现象。

当一眼注视目标时,另一只眼视轴则偏离了目标。偏向内侧为内斜视,偏向外侧为外斜视;偏向上方为上斜视,偏向下方为下斜视。在正位视情况下,当两眼注视一个目标时,目标的像分别投射在两眼视网膜黄斑中心凹上,视觉信号分别通过两眼的视觉传导系统,传递至大脑皮层,在视中枢融合成一个单一的完整物像,称为双眼单视。当眼位发生偏斜时,目标的像落在视网膜非对应点上,融合和立体视觉发生障碍,即无法形成正常的双眼单视;而两眼视网膜对应点不再指向同一个目标,会产生复视和混淆视。为避免复视和混淆视带来的不适感,视觉系统往往对偏斜眼物象进行主动抑制,单眼抑制可能造成偏斜眼弱视;在视觉发育期内的儿童,还可能形成异常视网膜对应。

斜视分类尚无统一和完善的方法。多数学者依据视轴偏斜方向,将斜视分为水平斜视(包括内斜视、外斜视)、垂直斜视(包括上斜视、下斜视)、旋转斜视(包括内旋转斜视和外旋转斜视);依据斜视角特征和眼外肌功能状况,将其分为共同性斜视和非共同性斜视;依据融合状态,将其分为隐斜和显斜,显斜包括间歇性斜视和恒定性斜视;依据发病年龄,将其分为先天性斜视(出生后6个月以内发病的恒定性斜视)和获得性斜视;依据注视眼性质,将其分为单侧性或交替性斜视。

在共同性斜视中,双眼视轴分离,注视不同方向及交换注视眼时斜视角均相等,并且眼外肌及其支配神经无器质性病变。共同性斜视的病因至今并不明确,有以下几种学说:
①解剖因素学说。认为眼外肌发育异常或眼附属器解剖因素导致斜视发生。
②调节学说。远视性屈光不正由于需要高度调节以看清目标而引起过度集合发生内斜视;近视性屈光不正由于少用调节而集合不足容易出现外斜视。
③融合机能缺陷学说。
④神经支配异常学说。

依据眼球运动限制的原因,可将非共同性斜视分为两种:
①由于神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视。
②由于粘连、嵌顿等机械性限制引起的限制性斜视。
在注视不同方向时斜视角不等,受累眼注视时斜视角增大,伴有一条或多条眼外肌运动异常。多数学者把特殊类型斜视归入非共同性斜视。

内斜视和外斜视是常见的斜视类型。内斜视分为婴儿型(先天性)内斜视、共同性内斜视、继发性内斜视、非共同性内斜视、伴有眼球震颤的内斜视。婴儿型内斜视少有明显屈光异常,斜视角大而稳定,可合并下斜肌亢进、分离性垂直偏斜(dissociated vertical deviation; DVD)、眼球震颤,单眼性斜视可合并弱视,需要手术矫正内斜视。共同性内斜视中的调节性内斜视发病机理符合调节学说,通常2~3岁发病,患儿存在中高度远视,在配戴远视足矫眼镜后,斜视逐渐消失。部分调节性内斜视通过矫正远视性屈光不正可以减小斜视程度。非调节性内斜视一般需要手术矫正。

外斜视分为先天性外斜视、共同性外斜视、继发性外斜视、非共同性外斜视。先天性外斜视斜视角大,立体视功能障碍;约半数病例存在眼部器质性病变、神经系统、代谢异常或发育迟缓;斜视眼可存在弱视;强调早期手术矫正,促进融合建立。间歇性外斜视有双眼视建立机会,手术时机选择一直有争议,多数学者认同在清醒时一半以上时间出现显斜或者双眼视功能变差时应进行手术矫正。垂直斜视和旋转斜视常常伴有代偿头位,又称眼性斜颈,需要及时手术避免脊柱侧弯畸形。

斜视类型繁多,治疗方案及手术时机与术式选择也有所不同。形觉剥夺、屈光参差、外伤等可以引起斜视,早产、围产期疾病、遗传性疾病、斜视家族史等为患病危险因素。而斜视可能导致弱视和双眼视功能受损。在斜视预防和治疗中,强调尽早去除形觉剥夺,及时矫正屈光不正,治愈弱视,防外伤;弱视治愈后,及时矫正斜视。在麻痹性斜视诊治中,特别要排除神经系统、耳鼻喉、内分泌或代谢等疾病。

完全调节性内斜视、急性共同性内斜视及时矫正可以得到较好立体视,其他类型内斜视一般仅可获得部分立体视功能。外斜视术前双眼视功能较好术后立体视预后亦较好。

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