脑血管病

卒中为脑血管病的主要临床类型，包括：缺血性卒中和出血性卒中。以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。

病因及发病机制

血管壁病变
①脑动脉硬化动脉粥样硬化最常见，以及高血压性小动脉硬化。
②动脉炎包括感染性如风湿性动脉炎、结核性动脉炎、梅毒性动脉炎、钩端螺旋体及寄生虫性动脉炎以及非感染性如结缔组织病性脉管炎和巨细胞性动脉炎等。
③先天性发育异常颅内动脉瘤、动静脉畸形和先天性狭窄等。
④血管损伤可见于颅脑损伤、颅脑手术、插入导管或穿刺等引起的直接损伤和药物、毒物或恶性肿瘤所致的血管病变等。

心脏和血流动力学改变
如高血压、低血压或血压急骤波动，以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。

血液成分和血液流变学改变
包括各种原因所致的高黏血症，如脱水、红细胞增多症及高纤维蛋白原血症等，另外还有凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、避孕药物，弥散性血管内凝血和各种血液性疾病等。

其他病因
包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。

危险因素

不可干预的危险因素
①年龄和性别年龄越大，脑卒中发生率越高，50岁以上人群应作为卒中的重点防治对象。
②遗传卒中有家族或遗传倾向，父系与母系卒中史均增加子女卒中患病风险。
③种族不同种族脑卒中发病率和死亡率差异颇大，45～55岁黑种人脑卒中死亡率是白种人的4～5倍；中国、日本等亚洲国家脑卒中发病率较高。

可干预危险因素
①高血压收缩压每升高10毫米汞柱，脑卒中相对发病风险增加49%，舒张压每升高5毫米汞柱，脑卒中相对发病风险增加46%。
②吸烟可增加缺血性卒中风险约1倍，被动吸烟同样也是脑卒中重要的危险因素。
③糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，可将脑卒中风险增加1倍以上，大约20%糖尿病患者的死因为脑卒中。
④心脏病如心瓣膜病、非瓣膜性心房纤颤、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭、细菌性或非细菌性心内膜炎以及各种原因所致的心力衰竭。心脏病是脑卒中确定的危险因素，有效防治可降低脑血管事件的发生率。
⑤血脂异常与缺血性脑卒中的发生率之间存在明显的相关性，总胆固醇每升高1毫摩尔/升，脑卒中的发生率可增加25%。
⑥饮食和营养采用均衡食谱（包括水果、蔬菜和低脂奶制品及较低总脂肪和饱和脂肪含量的饮食）可降低脑卒中发病风险，高盐饮食可增加卒中发病率，而钾摄入增多可降低血压并对抗钠的升压作用。
⑦肥胖及缺乏运动脑卒中与腹部体脂量具有显著相关性；增加体力活动与降低脑梗死的患病率有关，剧烈的体力活动均可降低脑卒中的发病风险。
⑧代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和胰岛素抵抗等。
⑨饮酒少量饮酒对脑血管起到保护作用，但过量饮酒导致高血压难以控制、高凝状态及增加心房颤动风险，从而增加卒中风险。
⑩口服避孕药易发生缺血性卒中，避孕药中雌激素可引起凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原、血小板数目及聚集性增加，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力降低，全血黏度增加和血流缓慢，使血管内膜增厚，增加卒中风险。
⑪偏头痛先兆性偏头痛患者的脑卒中特别是缺血性脑卒中风险明显增加，且女性高于男性；有证据显示吸烟、使用口服避孕药可使年龄＜45岁的女性偏头痛患者发生脑卒中的风险进一步增加。

脑血管病分类

脑血管病分为：缺血性脑血管病，出血性脑血管病，头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死），高血压脑病，颅内动脉瘤，颅内血管畸形，脑血管炎，其他脑血管疾病，颅内静脉系统血栓形成，无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病，脑卒中后遗症，血管性认知障碍以及脑卒中后抑郁。

缺血性脑血管病
包括短暂性脑缺血发作，脑梗死（急性缺血性卒中），脑动脉盗血综合征和慢性脑缺血。

1.短暂性脑缺血发作
发生在颈动脉系统和椎-基底动脉系统。

2.脑梗死（急性缺血性卒中）
大动脉粥样硬化性脑梗死：颈内动脉闭塞综合征，大脑前动脉闭塞综合征，大脑中动脉闭塞综合征，大脑后动脉闭塞综合征，基底动脉闭塞综合征和小脑后下动脉闭塞综合征等；脑栓塞：心源性、动脉源性、脂肪性和其他（反常栓塞、空气栓塞）；小动脉闭塞性脑梗死；脑分水岭梗死；出血性脑梗死；其他原因（真性红细胞增多症、高凝状态、烟雾病、动脉夹层等）和原因未明的梗死。

3.脑动脉盗血综合征
包括锁骨下动脉盗血综合征，颈动脉盗血综合征和椎-基底动脉盗血综合征。

4.慢性脑缺血

出血性脑血管病
不包括外伤性颅内出血。

1.蛛网膜下腔出血
动脉瘤破裂：先天性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤、感染性动脉瘤等；脑血管畸形：中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；其他原因（烟雾病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血液病或抗凝治疗并发症等）和原因未明的脑血管畸形。

2.脑出血
高血压脑出血：壳核出血、丘脑出血、尾状核出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血以及多发性脑出血等；脑血管畸形或动脉瘤；淀粉样脑血管病；药物性：溶栓、抗凝、抗血小板治疗及应用可卡因等；瘤卒中；脑动脉炎；其他原因：烟雾病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成和血液病等以及原因未明的脑出血。

3.其他颅内出血
硬膜下出血和硬膜外出血。

头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）
包括：头颈部动脉粥样硬化，颈总动脉狭窄或闭塞，颈内动脉狭窄或闭塞，大脑前动脉狭窄或闭塞，大脑中动脉狭窄或闭塞，椎动脉狭窄或闭塞，基底动脉狭窄或闭塞，大脑后动脉狭窄或闭塞，多发性脑动脉狭窄或闭塞和其他头颈部动脉狭窄或闭塞。

高血压脑病

颅内动脉瘤
包括：先天性动脉瘤，动脉粥样硬化性动脉瘤，感染性动脉瘤和外伤性假性动脉瘤等。

颅内血管畸形
包括：脑动静脉畸形，海绵状血管瘤，静脉性血管畸形，颈内动脉海绵窦瘘，毛细血管扩张症，脑-面血管瘤病，颅内-颅外血管交通性动静脉畸形以及硬脑膜动静脉瘘等。

脑血管炎
包括：原发性中枢神经系统血管炎和继发性中枢神经系统血管炎。其中继发性中枢神经系统血管炎分为：感染性疾病导致的脑血管炎：梅毒、结核、钩端螺旋体、艾滋病和莱姆病等；免疫相关性脑血管炎：大动脉炎，巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮性脑血管炎和其他（抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、白塞病和史奈顿综合征等）；其他（药物、肿瘤和放射性损伤等）。

其他脑血管疾病
包括：脑底异常血管网症，肌纤维发育不良，脑淀粉样血管病，头颈部动脉夹层，可逆性脑血管收缩综合征，可逆性后部脑病综合征，伴有皮层下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和伴有皮层下梗死及白质脑病的CARASIL等。

颅内静脉系统血栓形成
包括：上矢状窦血栓形成，横窦、乙状窦血栓形成，直窦血栓形成，海绵窦血栓形成，大脑大静脉血栓形成，以及脑静脉血栓形成等。

无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病
包括：无症状性脑梗死和脑微出血。

脑卒中后遗症
包括：蛛网膜下腔出血后遗症，脑出血后遗症，脑梗死后遗症以及脑血管病后癫痫等。

血管性认知障碍
包括：非痴呆性血管性认知障碍和血管性痴呆。血管性痴呆包括：多发梗死性痴呆，关键部位的单个梗死痴呆（如丘脑梗死），脑小血管病性痴呆，低灌注性痴呆以及出血性痴呆等。

脑卒中后抑郁

诊断与治疗

诊断
突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑损害的症状和体征，如意识丧失、视力障碍、肢体瘫痪，临床可初步考虑卒中。结合脑部血管病变相关证据，如神经功能缺损与血管分布相符，头颅电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等检查发现相应病灶，以及具备常见的卒中危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等，则可以做出相应诊断。但是，脑梗死与脑出血的临床表现有时十分相似，必须依靠影像学检查进行鉴别，见下表。