神经-肌肉接头疾病和肌肉疾病

病因

神经-肌肉接头疾病主要是由于突触前膜病变造成乙酰胆碱（acetylcholine; Ach）的合成和释放障碍；突触间隙中乙酰胆碱酯酶活性和含量异常、突触后膜乙酰胆碱受体病变。肌肉疾病的病因主要是由于细胞膜电位异常、能量代谢异常、肌细胞结构病变等。

临床表现

◆肌无力
疾病早期力弱出现于持久、用力活动时，如表现为跑步速度慢等。以后日常生活中一些动作（如行走、起坐等）亦难完成。疾病后期肌肉完全丧失运动功能。由于受累肌肉不同，表现的症状亦不同，如咽肌、舌肌力弱可致吞咽困难、伸舌困难，肩胛带肌力弱致穿衣、洗脸、梳头困难，手部小肌肉力弱则持筷、写字困难，下肢及骨盆带肌力弱则步行、上楼梯、蹲下站起困难等。

肌无力的分布、进展的速度、症状持续存在或呈发作性、有无缓解等，对肌病的诊断、鉴别诊断价值较大。

◆肌疲劳
重复运动后出现肌力弱，休息后症状减轻，故晨起时症状较轻，活动后症状加重。检查时可令患者重复动作多次（如睁闭眼，握紧及松开拳头等），或连续引出腱反射，以观察肌肉运动的幅度是否越来越小。肌疲劳常见于重症肌无力、肌无力综合征、线粒体肌病、多发性肌炎等。

◆肌痛及触痛
为炎症性肌病和代谢性肌病的特点。与肌痛有关的疾病大致分为四种：
①肌纤维炎症。如多发性肌炎、皮肌炎，可有肌痛症状，持续性出现，运动时可加重。
②肌纤维崩解、破坏。见于代谢病及肌强直样疾病。
③血管性疼痛。如血栓闭塞性脉管炎，椎管狭窄所致马尾缺血等。
④原因不明的肌痛。

◆肌肉萎缩
肌容积减小，但在婴幼儿皮下脂肪较多时不易发现。皮下脂肪萎缩常被误认为肌肉萎缩。除某些特殊类型（如远端型肌病、包涵体肌炎）之外，大多数肌病的肌萎缩呈四肢近端分布，肩带肌、髋带肌常受累，如上肢常出现高肩、翼状肩，上臂及股部肌萎缩。

◆肌肥大
病损的肌肉、脂肪结缔组织增生可引起肌肉肥大称假性肥大。应与肌肉过度运动、锻炼引起的真性肥大相区别，真性肥大常见于健美运动员及重体力劳动者。

◆肌肉不自主运动
肌肉、肌群或肌肉的一部分出现的不受意志支配的运动。肌纤颤和肌束颤，多见于下运动神经元变性所致的继发性肌萎缩，亦见于肌病。正常人疲劳、寒冷时亦可见束颤。肌纤维颤搐为肌肉纤维连续、缓慢的自发运动，沿肌肉纵轴方向波浪起伏地运动。肌电图表现为单个电位重复发放，或为电位连续性高频发放。可见于神经性肌强直、甲状腺功能亢进性肌病等。

◆肌肉收缩后不随意运动
肌强直：肌肉随意收缩后不能立即松弛或肌肉受叩击时出现肌凹和肌丘。肌电图上出现高频放电，其频率与幅度逐渐递增后逐渐递减。见于肌强直综合征。

运动后痛性痉挛：指运动后肌肉痉挛收缩，触之坚硬，伴有剧烈疼痛，持续数分钟至数小时。肌电图上表现为电静息。持续运动后症状减轻，见于糖原贮积症V型、磷酸果糖激酶缺陷症、肌脂质类贮积病等。运动诱发强直性肌痉挛尚可见于僵人综合征、神经性肌强直、破伤风等。

◆肌张力低下
是肌病的特点之一，常伴肌萎缩。但下运动神经元疾病及小脑疾病亦表现肌张力低下，故无诊断的特异性。但婴儿时的某些肌病如先天性肌弛缓、婴儿性肌萎缩，如韦德尼希-霍夫曼综合征（Werdnig-Hoffmann disease）、糖原贮积症等表现明显的肌张力低下，即所谓的软婴儿综合征。

◆腱反射低下
肌病多表现腱反射低下，肌病晚期腱反射可消失。

辅助检查

◆肌电图异常
肌病时的肌电图改变包括以下六种。

运动单位平均时限缩短：肌肉病变时，肌纤维坏死、变性、萎缩，具有正常功能的肌纤维数量减少，运动单位范围缩小，运动终极区域变窄。

运动单位平均幅度下降：由于肌肉疾病时，肌纤维变性坏死，数量减少，造成运动单位电位平均幅度下降。但在有些病人亦可表现为幅度正常或增高。

多相电位增加：时限短、低波幅多相电位，称为肌病电位。多相电位产生的机制为神经侧支芽生，以及由于肌纤维数量减少，残留的肌纤维产生的电位在时程上分散。肌病多源于后者。

重收缩时出现干扰相或病理干扰相：肌肉力弱，代偿性地增加了运动单位的发放频率，干扰相波型比正常更密集。另外，多相电位增加，使组成的干扰相波峰纤细，中间部分浓重，称为病理干扰相。其电压降低，大多小于2.0毫伏，部分小于0.5毫伏。肌源性疾病时，运动单位电位的最大幅度可下降30％。

插入活动延长和自发电位：肌源性肌病时可出现各种形式的插入活动延长。强直性肌病出现肌强直性放电，这是一个重要的诊断指标。进行性肌营养不良、多发性肌炎的肌强直样放电代表肌膜兴奋性升高。

自发电位：如纤颤电位、正相电位，在肌病时十分常见，一般在疾病早期出现。在慢性期和晚期，纤颤电位数量减少，当肌纤维明显纤维化时，纤颤电位消失。

◆血清心肌酶谱异常
肌酸激酶（CK）测定诊断价值较大。当肌纤维坏死或再生活跃时，CK水平上升，且与坏死和再生程度成正比。假肥大型肌营养不良症和多发肌炎急性期CK可显著升高。神经源性肌萎缩大多正常或轻度升高。

诊断和鉴别诊断

◆诊断
必须建立在完整准确的临床资料与相关辅助检查的基础上。根据肌无力和肌萎缩的起病年龄、进展速度、是否为发作性、萎缩肌肉的分布、遗传方式、病程和预后，结合实验室生化检测、肌电图、肌肉神经病理以及基因分析，可对各种肌肉疾病进行诊断和鉴别诊断。

◆鉴别诊断
重症肌无力：以骨骼肌神经肌肉接头处传递功能障碍为主的自身免疫病。表现为受累骨骼肌极易疲劳并出现肌无力。

皮肌炎：少见的结缔组织病，主要表现为四肢近端肌肉酸痛无力和特征性皮肤损害。

进行性肌营养不良：一组遗传性原发性肌肉变性病，表现为进行加重的对称性肌无力、肌萎缩。

先天性肌病：如杆状体肌病、中央轴空病、肌管型肌病（均表现肌无力、肌张力低下，肌纤维内有杆状体、中央轴空、肌管等），先天性肌纤维类型不均衡，多发性轴空病，指纹体肌病等。

代谢性肌病：种类甚多，如糖原贮积症Ⅱ型、Ⅲ型可表现肌无力、肌张力低下。Ⅴ型、Ⅶ型可表现运动后肌痉挛。脂质贮积肌病为一组常染色体隐性遗传病，包括肉碱缺乏综合征（表现肌内肉毒碱含量低下，进行性肌无力，发作性肝功能障碍）、肉碱棕榈酸转移酶缺乏病（反复肌痛、肌红蛋白尿）等。肌红蛋白尿症表现为发作性肌无力、肿痛，尿呈棕红色，病因多样（糖原贮积症Ⅴ、Ⅶ型，肉碱棕榈酸转移酶缺乏，毒物，肌挫伤等）。

感染性肌病：如病毒、寄生虫感染可引起肌炎，如弓形虫、旋毛虫病。流行性胸痛为B型库克萨基病毒引起，多见于儿童及青少年，表现为胸、背、肩部肌肉疼痛。

其他：如甲状腺功能亢进、黏液水肿、库欣病、恶性肿瘤等亦可伴发肌病。

治疗

主要是根据发病机制进行治疗，如对多发性肌炎患者给予激素或免疫抑制剂调节自身免疫。对重症肌无力患者进行胸腺切除、糖皮质激素等治疗。其他治疗，如溴吡斯的明通过抑制胆碱酯酶对突触间隙乙酰胆碱的水解，从而可减轻重症肌无力的症状；低钾型周期性麻痹患者通过补钾可以减轻症状。