重症肌无力

此病的发病率为（0.5～5）人/10万，发病年龄多在20～40岁，女性多见。但60～70岁为另一年龄高峰，其中男性多见。发病诱因多为上呼吸道感染、精神创伤、过度疲劳、月经、分娩、手术等。这些因素也可使病情恶化甚至诱发肌无力危象。

病因

此病是自身免疫性疾病。体内产生乙酰胆碱受体的抗体，破坏了神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，使突触传递发生障碍。另外，约80%的该病患者合并胸腺肥大，其中的10%左右合并胸腺瘤。组织学检查发现该病患者的胸腺中残留一种“肌样细胞”，也具有横纹和乙酰胆碱受体，它刺激胸腺内的淋巴细胞产生相应的抗体，造成对骨骼肌乙酰胆碱受体的自身免疫反应。此外，很多该病患者合并其他自身免疫病，如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、天疱疮等。该病发病与某些人类白细胞抗原（HLA）型别关，与遗传因素有关。

病理

病理变化主要发生于骨骼肌、胸腺及神经肌肉接头处。骨骼肌本身的变化仅见肌纤维灶性坏死，肌纤维间或小血管周围有时可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。心肌也可见到类似改变。胸腺则可见肥大、淋巴滤泡增生，甚至胸腺瘤。最突出的病理改变位于神经肌肉接头处，电子显微镜下可见突触间隙增宽，突触后膜皱褶减少，显得较平坦，而突触前膜改变不大，突触囊泡数目并不减少。

临床表现

本病起病隐袭，约80%病例的首发症状为眼外肌无力，表现为上睑下垂，常由一侧开始，继而发展至对侧。眼球活动受限而出现视物成双，但瞳孔括约肌不受影响。若咀嚼肌和咽喉肌受累，则进食和咽下困难，饮水呛咳，构音困难，带鼻音。表情肌无力。转头和耸肩无力。四肢肌肉受累常以近端较重，可影响日常活动，严重时被迫卧床。上述症状通常于晨起减轻，活动后症状迅速加重，休息后又有程度不同的恢复，此为本病的主要临床特征。全身感觉正常，腱反射改变不大，但重复叩击后腱反射可减低。若病变侵犯呼吸肌则发生呼吸困难，称为重症肌无力危象，往往是致死的主要原因。心肌受累时可造成猝死。少数病例可自然缓解。个别病例呈暴发型，多数病例迁延数年至数十年靠药物维持，病情常有波动。由于相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤，患者均应胸部计算机断层扫描（CT）。

多数应用奥瑟曼氏分型：Ⅰ眼肌型；ⅡA轻度全身型；ⅡB中度全身型；Ⅲ重症激进型，出现肌无力危象，此型死亡率高；Ⅳ迟发重症型，2～3年后出现肌无力危象；Ⅴ肌萎缩型。患有该病的妊娠妇女，新生儿娩出后即出现肌无力症状，表现为哭声微弱、呼吸困难等。此类新生儿重症肌无力为暂时性，一般于4～6周后其体内的被动抗体将全部失活，症状也随之消失。

诊断

依靠临床特征，进行下列检查以助确诊。

疲劳试验
使患者反复运动受累肌肉则症状明显加重。如使患者重复睁、闭眼动作则眼裂越来越小；重复咀嚼运动则最后不能咀嚼等。

抗胆碱酯酶药物试验
用抗胆碱酯酶药物后症状缓解。

腾喜龙试验：将腾喜龙10毫克用注射用水稀释至10毫升静脉注入，半分钟左右症状迅速缓解为阳性反应，10分钟后肌力又恢复到用药前状态；

新斯的明试验：甲基硫酸新斯的明1毫克肌肉注射，20分钟后症状明显缓解为阳性反应，药物效力可持续2小时左右。为防止新斯的明引起的流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐等，可同时肌肉注射阿托品0.5毫克。

肌电图重频刺激检查
在检查前应停用抗胆碱酯酶药物17小时以上，否则阳性率降低。典型改变为用低频重复刺激（1～3赫兹）后肌动作电位波幅递减，对本病有诊断意义。

乙酰胆碱受体抗体滴度测定
对本病的诊断有特征性价值。80%以上的该病患者血清中乙酰胆碱受体（AChR）抗体滴定明显增高，仅眼肌型滴度较低。

诊断

典型病例诊断不难，但须与下列疾病鉴别。

慢性甲状腺功能亢进性肌病
也表现为四肢近端无力，肌萎缩比较明显，对新斯的明敏感性较差，血清乙酰胆碱受体抗体阴性。应及时查三碘甲状腺氨酸（T3）、四碘甲状腺素（T4）常可确诊。早期治疗预后良好。

类重症肌无力综合征
肌无力综合征，多见于小细胞肺癌（燕麦细胞癌）患者。又称兰伯特-伊顿综合征（Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome; LEMS）。主要由于突触前膜运动神经末梢电压敏感的钙离子通道的缺失，导致乙酰胆碱（ACh）释放减少，造成肌无力。临床症状与重症肌无力相似，但多为全身肌肉无力，眼肌、咀嚼肌等较少受侵。对胆碱酯酶药物反应不如重症肌无力敏感。且血清内乙酰胆碱受体抗体阴性。肌电图重频刺激检查高频刺激（15赫兹以上）时肌动作电位波幅递增，为本病的特征性表现。口服盐酸胍能促进乙酰胆碱分泌，可使症状缓解。恶性肿瘤应进行摘除。但有时肿瘤摘除后肌无力不一定缓解。部分病例在肌无力症状出现后数年才发生恶性肿瘤。因此，临床发现类重症肌无力综合征时应密切随访及早发现潜在的恶性病变予以根治。

治疗

药物治疗
一般以抗胆碱酯酶药为首选。

抗胆碱酯酶药：可使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱不被破坏而积聚。常用者为溴新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等，口服给药。若症状以咀嚼肌无力为主，影响进食，则可在饭前半小时服用。若出现毒蕈碱样反应则可加用阿托品。此外，尚可加用氯化钾和麻黄碱作为辅助药物以加强疗效。

皮质类固醇及免疫抑制剂：皮质类固醇可抑制自身免疫反应。可采用大剂量突击疗法，以后逐渐减至维持量。但在开始1～2次后可出现暂时性肌无力加重，因此需作好气管切开和人工呼吸器的急救准备。3～4次后症状开始缓解。也可用小剂量长期维持，数月后症状也可缓解。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等也可选用。凡影响神经肌肉接头处传递的药物（如箭毒、奎尼丁、心得安、链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素等）须慎用。

手术治疗
年轻，病程短、病情进展快而无重要并发症者，宜早期进行胸腺摘除，手术的远期疗效较好。合并胸腺瘤者效果较差，但也应进行手术摘除。

放射治疗
年龄较大，有心肾等并发症而不宜手术治疗者可进行深部X射线治疗，X射线破坏胸腺组织，也可取得满意疗效。

血浆置换疗法
适用于重症患者或肌无力危象发作时，每次抽取病人血浆1000～2000毫升，同时输入等量新鲜血浆或代血浆，每周1～2次，可迅速清除血中的乙酰胆碱受体的抗体，缓解症状。但此法不能作为常规疗法。

危象的处理
出现危象时，应首先保持呼吸道通畅，必要时作气管切开。

肌无力危象：为最常见的危象，往往由抗胆碱酯酶药物用量不足引起，可借腾喜龙静脉注射鉴别。先由静脉注入腾喜龙2毫克，若症状改善，再将剩余8毫克注入，症状迅速缓解则为肌无力危象。应加大抗胆碱酯酶药物的用量，或改用皮质类固醇治疗。

胆碱能危象：因抗胆碱酯酶药物过量引起。临床表现除呼吸肌瘫痪外，尚可见到肌束颤动、出汗、流涎、腹痛、腹泻等毒蕈碱样反应。作腾喜龙试验则静脉注入2毫克时肌无力症状反而加重。此时应停用一切抗胆碱酯酶药物，用人工呼吸器维持呼吸，或改用皮质类固醇治疗，直至危象缓解，再调整治疗方案。

反拗危象：由于对抗胆碱酯酶药物不敏感，将抗胆碱酯酶药稍加量后又出现胆碱能危象，因此必须停用抗胆碱酯酶药物，用人工呼吸器维持呼吸。危象缓解后可再试用抗胆碱酯酶药物，或改用皮质类固醇治疗。