冠状动脉旁路移植术

手术适应证

随着内、外科技术演变，适应证也会变化。美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）从循证医学原则出发，发布冠心病治疗指南，专门讨论冠心病外科治疗适应证，并经常更新。冠心病患者经药物治疗或介入治疗无效、治疗效果不佳或治疗风险极大，都可能适合该手术治疗。

冠状动脉旁路移植术适应证包括：
①稳定性及不稳定性心绞痛。心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或冠状动脉三支近端明显狭窄超过70%，尤其左室射血分数下降者。
②心肌梗塞后。内科介入治疗失败者，症状持续，血流动力学不稳定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室间隔缺损等心梗并发症者。
③冠状动脉严重狭窄。冠状动脉三个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度超过75%），不论症状轻重，均可考虑手术。
④冠心病导致的致命性室性心律失常。如由左主干或严重的冠状动脉三支病变所致。
⑤介入治疗失败或有禁忌证的病例。
⑥既往接受过冠脉搭桥术，症状复发，非外科治疗无效的病例。
⑦先天性冠状动脉发育异常，无法介入治疗的病例。

2005年及2011年，美国心脏病学会、美国心脏病协会、美国心脏病学会基金会（ACCF）发布的《冠状动脉搭桥术指南》，说明了冠脉搭桥术在以下情况中作为首选治疗：
①左主干病变。
②两支以上的冠状动脉病变。
③不适合通过介入治疗的弥漫性疾病。在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全（如低射血分数）或糖尿病的患者中，冠脉搭桥术是首选治疗。

手术方法

具体手术方法为：用移植的血管即桥血管，在升主动脉根部与病变的冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血的心肌，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供。带蒂动脉不必与升主动脉根部相吻合。手术可在体外循环下进行，即传统的冠状动脉搭桥术（on-pump CABG）；也可在跳动的心脏上进行，即非体外循环下的冠状动脉搭桥术（off-pump CABG; OPCAB、OPCABG）。目前中国非体外循环下搭桥术例数超过体外循环下搭桥术例数。除了这两种传统的冠脉搭桥术，尚有：
①微创（minimally invasive）冠脉搭桥术/机器人（robotic）搭桥术。微创冠脉搭桥术是通过胸骨中下段或肋间小切口进行的非体外循环手术。这种技术减轻了创伤以及术后感染的概率。但对于血管病变支数较多的患者，不容易实现完全再血管化。机器人搭桥术是将摄像探头和微小的模拟人手的机械手，通过胸壁置入心包腔。术者在台下，手指套上操纵装置遥控机械手，利用3D模拟技术，完成冠状动脉搭桥术。该手术必须在特殊设备辅助下完成手术，设备昂贵，技术要求高，加之不易对缺血心肌实现完全血运重建，在中国还属于探索发展阶段。
②杂交/混合复杂冠状动脉杂交（hybrid）手术。即行冠脉搭桥术的同时，辅以内科介入治疗。可结合两种治疗方式的优点，但需要特殊的手术环境。

桥血管材料

①动脉。左/右乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉、腹壁上动脉、脾动脉等。以乳内动脉效果最好，桡动脉术后易痉挛（一般要用肝素和钙离子通道阻滞剂处理后用），获取胃网膜动脉时创伤较大。
②静脉。大隐静脉、贵要静脉等。前者是最常用的桥血管材料。
③人工材料。小口径人工血管、组织工程人工血管。前者通畅率低，后者还未用于临床。

术后处理及预后

术后抗凝非常重要，需终身口服肠溶抗血小板类药物。

冠脉搭桥术在有经验的心脏中心，术后30天死亡率小于2%。冠脉搭桥术远期预后取决于桥血管/靶血管的质量，显微外科吻合技术，患者的血糖、血压、血脂的控制满意度等。

桥血管的通畅率

成功的冠脉搭桥术通常能维持静脉桥10年（60%以上），乳内动脉桥15年（90%以上）的通畅率。通畅率取决于一些因素，包括：桥血管的类型；获取时是否损伤血管内膜；冠状动脉病变程度，如动脉壁增厚钙化是否严重、冠状动脉病变远端内径及血管吻合技能。左乳内动脉远期通畅率远高于大隐静脉，故通常将其吻合至左前降支（最重要的冠状动脉）。

术后活动及注意事项

术后早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动，有利于康复，减少感染概率。

心脏手术大多通过开胸途径进行，手术结束后用钢丝固定胸骨，故患者在接受冠脉搭桥术后的12周内双上肢需避免用力运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。术后3个月可以回院复查血生化、心电图、超声心动图、胸片等，并调整术后用药。