冠状动脉支架置入术

适应证

用于治疗冠状动脉狭窄性病变。按照冠心病的临床表现不同，适应证略有差别：①稳定性心绞痛。冠状动脉支架置入术主要用于经检查发现存在大面积心肌缺血，或者经规范的药物治疗仍有明显症状的患者。②不稳定心绞痛。要根据患者临床表现进行危险评估，高危病人尽早进行冠脉造影，存在严重冠脉狭窄病变应行支架置入。③急性心肌梗死。应该尽早行冠脉造影，对于严重狭窄病变应行支架置入。

操作过程

建立手术入路、置入导引导管、置入导引钢丝，见经皮冠状动脉介入治疗。

冠脉支架置入：
①病变的球囊预扩张。对于病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。预扩张的球囊一般略小于靶病变的血管直径。球囊不能扩张的病变不适宜置入支架。对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情置入支架。
②支架的选择和准备。根据病变特点选择合适的支架尺寸及长度。支架的直径要照顾到病变近端和远端血管的直径，一般支架与血管直径之比为1∶1为宜；根据不同体位造影判断支架置入的部位、长度和数量，支架最好能够覆盖病变全长。
③支架置入。沿导引导丝送入支架至病变处，当支架到达适宜位置后，推注造影剂并记录影像，确认支架位置合适后，透视下加压扩张支架球囊至完全膨起，负压排空球囊内造影剂后撤出球囊导管，造影观察支架释放后病变情况。若多处病变则支架按先远后近顺序置入。根据病变情况决定合理的支架植入技术。
④支架置入后球囊后扩张。选用耐高压球囊在支架内进行后扩张，球囊与血管比例为（1.0～1.1）∶1，以使支架能够很好地膨胀和贴壁。

造影确认治疗效果：在完成介入操作后，应从不同体位造影，确认治疗效果满意，并明确无并发症。

冠脉支架的分类

根据支架的置入方式可分为：
①自膨胀支架；
②球囊扩张支架。
根据支架的结构、设计可分为：
①缠绕支架；
②环状支架；
③管状支架；
④网状支架；
⑤多重设计的支架；
⑥特殊用途的支架（覆膜支架等）。
根据X线下的可视性可分为：
①高可视性；
②中可视性；
③低可视性。
根据支架的材料可分为：
①医用不锈钢支架；
②钽金属支架；
③钴合金支架；
④镍钛合金支架；
⑤铂铱合金支架；
⑥新型钴合金支架；
⑦金属被膜支架；
⑧生物可吸收支架。
根据支架表面是否经过特殊涂层处理可分为：
①金属裸支架；
②涂层支架和药物洗脱支架。

药物洗脱支架（drug eluting stent；DES）的发展分为：
①第一代DES。雷帕霉素、紫杉醇洗脱支架，西罗莫司-洗脱冠状动脉支架（Cypher Select），药物释放冠脉支架系统（Taxus）等。
②第二代DES。西罗莫司及其衍生物为主，药物洗脱冠脉支架系统（Endeavor）、药物洗脱冠脉支架系统V（Xience V）、新一代药物支架（Resolute）等。
③第三代DES。可降解多聚物等技术，依维莫司洗脱冠状动脉支架系统（PROMUS Element）、亦可赛尔（EXCEL）、纳米技术（Nano）等。

生物可吸收支架2～3年内可完全降解，仍处于临床研究阶段。

并发症

术中并发症：包括冠脉夹层、慢血流/无复流、冠脉穿孔、分支闭塞、支架脱载等。

术后并发症：包括出血、穿刺部位并发症（血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘）、对比剂肾病、支架内血栓、支架内再狭窄等。

手术后药物治疗及管理

①抗血小板治疗。对于低出血风险人群，DES置入后，接受双联抗血小板药物至1年。
②长期服用他汀类药物调脂治疗。
③积极控制高血压、糖尿病等危险因素。
④改善生活方式及康复治疗。