急性心肌梗死

其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞、痉挛和自发性冠状动脉夹层等。

分类

按心电图上ST段是否抬高，分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两大类，平常一般所指为前者。若未得到及时识别和救治，死亡率可达33%，其中半数死亡发生在症状出现后1小时内，是内科最重要的急症之一。

病因

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上，因此其危险因素类似于其他动脉粥样硬化性疾病，包括高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动、肥胖、高胆固醇血症等。在动脉粥样硬化的基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血液中的血小板激活并在破裂的斑块表面聚集，形成血栓突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因包括过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、吸烟、大量饮酒等。

临床表现

约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛症状加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、呼吸困难、心悸、出汗、恐惧或濒死感；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分患者疼痛位于上腹部或表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见，易被误诊为胆囊炎、胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛；部分高龄患者会出现神志障碍；可伴有发热、难以形容的不适等全身症状。

辅助检查

心电图
特征性改变为新出现的病理性Q波、ST段抬高和ST-T动态演变。

心肌损伤标志物升高
心肌特异性肌钙蛋白（T或I）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高并有动态演变是诊断急性心肌梗死的重要指标。其中，心肌肌钙蛋白（cardiac troponin; cTn）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。临床常用的检测指标包括心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I两种亚单位。心肌肌钙蛋白T通常于急性心肌梗死后3～4小时开始升高，2～5天达到峰值，持续10～14天；心肌肌钙蛋白I在急性心肌梗死后4～6小时或更早即可升高，24小时后达到峰值，约1周后降至正常；肌酸激酶同工酶一般在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常。其他实验室检查包括白细胞数增多、中性粒细胞数增多、嗜酸性粒细胞数减少或消失、血沉加快、C反应蛋白增高。

超声心动图
有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层，为无创性检查，可床旁施行且可反复进行。有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图有助于除外主动脉夹层。对急性心肌梗死患者，床旁超声心动图对发现机械性并发症很有价值，如评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤和室间隔穿孔等。多巴酚丁胺负荷超声心动图检查还可用于评价心肌存活性。

选择性冠状动脉造影
是明确冠状动脉病变的主要方法，用以指导治疗方案的制定，其最佳时机随患者发病至就诊的时间而异，且需要结合患者情况，如是否合并血流动力学或心电不稳定。对适合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，冠状动脉造影的时间越早越好。

诊断与鉴别诊断

根据典型的临床表现，特征性心电图改变以及血清心肌损伤标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。临床表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。

并发症

心脏破裂
是急性心肌梗死最严重的机械并发症，多见于ST段抬高型心肌梗死。见心脏破裂。

室壁瘤
急性大面积心肌梗死后梗死区域在心室腔内压力影响下，出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤。见室壁瘤。

栓塞
急性心肌梗死并发血栓栓塞主要有两种情况：左心室附壁血栓脱落所致的体循环栓塞、下肢静脉血栓脱落所致的肺动脉栓塞。左心室附壁血栓形成在急性心肌梗死患者中较多见，尤其在急性大面积前壁心肌梗死累及心尖部时，最常见的体循环栓塞为脑卒中，也可产生肾、脾或四肢等动脉栓塞。

心律失常
多发生于起病后1～2周内，尤以24小时内最多见。以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死，也可出现阵发性心房颤动、窦性心动过速等室上性心律失常。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需行永久起搏器治疗。

低血压和心源性休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80毫米汞柱、面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安或神志淡漠、心率增快、尿量减少（＜20毫升/小时）。

心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。

心肌梗死后综合征
急性心肌梗死后数日至数周出现的以发热、心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为特征的综合征，并有反复发生的倾向。见心肌梗死后综合征。

治疗

急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。

监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸。病情稳定或血运重建后症状控制，应鼓励早期活动。应尽量对患者进行必要的解释和鼓励，使其能积极配合治疗而又解除焦虑和紧张，疼痛剧烈者给予小剂量吗啡静脉注射镇痛，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物（常用苯二氮䓬类），使患者得到充分休息和减轻心脏负担。保持大便通畅，如便秘可给予缓泻剂。仅有明确低氧血症（氧饱和度＜90%）或存在左心室功能衰竭时才需补充氧气。最初饮食应以容易消化的流质、半流质为主，宜少量多餐，钠盐和液体的摄入量应根据汗量、尿量、呕吐量及有无心力衰竭而作适当调节。

再灌注治疗
是急性ST段抬高型心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内及早开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可挽救濒死的心肌和缩小心肌梗死面积，降低死亡率。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。再灌注治疗的方法包括经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗。

对于非ST段抬高型心肌梗死，应根据患者危险分层选择侵入性治疗策略。对于高危和极高危患者应尽快进行冠状动脉血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）。

药物治疗
无论是否进行再灌注治疗，所有无禁忌证的急性心肌梗死患者均应启动抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）、抗心肌缺血治疗（包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和他汀类药物治疗。

出院前评估
出院前可进行超声心动图、放射性核素、24小时动态心电图等检查，评估左心室功能、心肌缺血和存活程度及心律失常等，从而估计预后，决定是否需进行血管重建治疗，并指导出院后活动量。

出院后康复治疗和预防
急性心肌梗死患者在医院度过急性期后，出院后应进行康复治疗，尤其是坚持合理适当的体育锻炼。必须做好二级预防，预防心肌梗死再发。患者应采用合理膳食，戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类调脂药及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，控制高血压、糖尿病等危险因素，定期复查。