慢性阻塞性肺疾病

流行病学

慢性阻塞性肺疾病是最常见的慢性呼吸疾病。男性多见，随年龄增长患病率增加。中国2012～2015年流行病学调查显示20岁以上人群患病率8.6%，40岁以上人群患病率13.7%，60岁以上人群患病率27.4%。按2015年人口普查数据估算中国有慢性阻塞性肺疾病患者约9990万人，居中国2017年居民疾病死因排序第三位。

病因和发病机制

吸烟是引起慢性阻塞性肺疾病最重要的危险因素。可从多个环节促进发病，如使支气管上皮细胞损伤和功能障碍，降低气道局部抵抗力，降低肺泡吞噬细胞的吞噬功能，引起支气管平滑肌痉挛，黏液分泌增多，增加气道阻力等。其他危险因素包括吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、生物燃料暴露、呼吸道感染等。

遗传因素与慢性阻塞性肺疾病的发病相关。可涉及多个基因，比较肯定的是α-抗胰蛋白酶基因缺陷。在生长发育早期肺脏发育、生长不良也是成年后发病的危险因素。

临床表现

症状
起病缓慢，病程较长。慢性咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难是最常见的临床症状。慢性咳嗽、咳痰可早于气流受限很多年出现，部分患者无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难症状。劳力性呼吸困难是最核心的症状，早期仅在劳动、上楼或爬坡时出现，随着病情进展，在平地活动、日常生活，甚至静息时也感到呼吸困难。

病情严重者可出现呼吸衰竭症状，如发绀、头疼、嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。

根据临床症状可分为稳定期和急性加重期。急性加重期是指短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热等症状，并需要改变基础日常用药，主要由细菌或病毒感染导致。稳定期是指咳嗽、咳痰、呼吸困难症状稳定或症状轻微。

体检
早期可无异常体征。随着疾病进展可出现紫绀、杵状指、桶状胸、呼吸音减低、呼气相延长、肺下界下移、肺脏叩诊呈过清音。急性加重或合并感染者可闻及干湿啰音。二氧化碳潴留患者可见球结膜水肿。晚期重度患者可出现右心增大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、下肢水肿等肺源性心脏病体征。

化验和检查
肺功能检查是判断气道阻塞和气流受限最重要的客观检查。慢性阻塞性肺疾病患者肺功能呈阻塞性通气功能障碍和气流受限改变，第1秒中用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）小于0.7，第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）下降，可伴有肺容量增加、弥散功能障碍。

胸部X线检查早期可无异常，随后出现肺气肿和慢性支气管炎的影像学改变，对疾病诊断的特异性不高，但是确定并发症和鉴别其他肺部疾病的重要手段。胸部CT检查对判断肺气肿及其类型和严重程度的敏感性和特异性高，对于预测肺减容手术效果有一定价值。

动脉血气分析时判断晚期或者急性加重期患者低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱以及呼吸衰竭的重要检查。

并发症

自发性气胸是合并阻塞性肺气肿患者的常见并发症，典型表现为突然加剧的呼吸困难，可伴有明显的胸痛、发绀，叩诊患者胸部呈鼓音，停诊呼吸音减弱或消失。通过胸部X线检查可明确诊断。

呼吸衰竭是病情进展至晚期或急性加重时的常见并发症，由于肺功能受损严重、呼吸道感染、痰液引流不畅等因素导致，通过动脉血气分析可明确诊断。

慢性肺源性心脏病是晚期患者因肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而出现右心室肥厚、扩大，甚至出现右心衰竭的心脏病。除原有症状和体征外，慢性肺源性心脏病患者逐步出现心、肺功能不全的表现。通过胸部X线检查、心电图、超声心动图等检查可诊断慢性肺源性心脏病。

诊断

根据吸烟等高危因素、临床症状、体征等以及肺功能检查确定患者是否存在持续性气流受限，并除外其他疾病，方可诊断慢性阻塞性肺疾病。吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）小于0.7可判断为持续性气流受限，是诊断慢性阻塞性肺疾病的必要条件。根据第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）可确定气流受限严重程度，症状严重程度、急性加重病史、并发症也是综合评估病情的重要组成部分。

治疗

稳定期治疗：戒烟、脱离粉尘或有害气体接触是首要治疗措施。适当应用支气管扩张剂可减轻呼吸道症状、延缓肺功能下降，首选吸入方式用药，包括抗胆碱能药物、β2受体激动剂、茶碱类等。吸入糖皮质激素在部分患者中可减少急性加重风险。对于痰液不易咳出者可应用祛痰药。稳定期合并慢性缺氧的患者，可采用家庭氧疗，通过鼻导管进行低浓度吸氧，每天氧疗时间应超过15个小时。根据病情需要，严重者可接受家庭无创呼吸机治疗。所有患者均应接受流感疫苗、肺炎链球菌疫苗注射以预防感染，应接受呼吸康复治疗。少量合并严重不均一肺气肿的患者，可从肺大疱切除或肺减容手术中获益。

急性加重期治疗：住院患者应采用控制性氧疗，同时应避免吸氧浓度过高导致二氧化碳潴留，出现严重呼吸衰竭患者可采用无创或有创机械通气治疗。急性加重多由感染引起，主要病原体包括病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌等，应采用抗菌药物治疗，常用药物包括头孢菌素类、呼吸喹诺酮类等抗生素。支气管舒张药物应用同稳定期，推荐采用雾化吸入给药缓解症状。住院患者可联合口服或静脉使用糖皮质激素。

并发症治疗：慢性阻塞性肺疾病患者出现呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、气胸、肺源性心脏病、肺栓塞、心肌梗死等并发症，应采取针对性治疗措施。

预后

慢性阻塞性肺疾病是慢性进行性疾病。肺功能呈进行性下降，尚无能使疾病逆转的有效方法，采取包括戒烟、疫苗、康复、药物治疗等在内的综合干预措施可以延缓疾病进展。终末期患者可考虑肺移植手术治疗。