以正细胞正色素低于正常标准、网织红细胞减低和骨髓幼红细胞减少或缺如为特征的血液综合征。简称PRCA。是一类异质性骨髓单纯红系造血障碍综合征。
病因和分类
PRCA包括先天性PRCA(又称DBA)和获得性PRCA。DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常,为红细胞内源性生成缺陷所致,多在出生后1年内发病,约1/3合并先天畸形。获得性PRCA可分为原发性和继发性,原发性PRCA可能与自身免疫有关,大多为特发性。继发性PRCA常继发于不同疾病(见下表)。
获得性PRCA病因和分类原发性 |
特发性 |
自身免疫性 |
白血病前期 |
继发性 |
胸腺瘤 |
血液系统肿瘤: 慢性淋巴细胞白血病 大颗粒淋巴细胞白血病 非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 慢性髓性白血病 骨髓纤维化 原发性血小板增多症 急性淋巴细胞白血病 |
实体肿瘤 |
病毒、细菌感染: 细小病毒B19感染 HIV感染 成人T细胞白血病一淋巴瘤病毒感染 EBV感染 肝炎病毒感染 腮腺炎病毒感染 CMV感染 致不典型肺炎的各种病原微生物(冠状病毒、支原体、衣原体或军团菌等)感染 脑膜炎球菌感染 链球菌感染 利什曼菌感染 |
慢性溶血性贫血 |
结缔组织病 |
甲状腺功能减退症 |
药物和化学品 |
妊娠 |
严重肾功能衰竭 |
严重营养不良 |
重组红细胞生成素(rEPO)治疗产生红细胞生成素(EPO)抗体 |
造血干细胞移植 |
放疗 |
发病机制
PRCA的发病机制尚未完全阐明,与免疫机制、感染和药物有关:
①免疫机制,包括体液免疫和细胞免疫,部分患者体内存在红细胞的自身抗体。细胞免疫主要是T细胞和NK细胞对红系造血具有抑制作用。
②感染,以微小病毒B19感染最常见,可直接进入幼稚红细胞,导致细胞坏死。
③药物,如非甾体抗炎药、异烟肼、磺胺类药等。
临床表现
主要的症状和体征是贫血的相应表现,可有头晕、乏力、心悸、气短,一般无出血、无淋巴结、肝脾肿大。
诊断
中国获得性PRCA的诊断标准
中国获得性纯红细胞再生障碍诊断标准包括:
①有贫血症状和体征,无出血、无发热、无肝脾肿大。
②实验室检查,血红蛋白(Hb)低于正常值。
网织红细胞<1%,绝对值减少。白细胞及血小板计数均在正常范围内(少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少)。白细胞分类正常,红细胞及血小板形态正常。血细胞比容减少。红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白量、红细胞平均血红蛋白浓度在正常范围。骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。幼稚红细胞少于5%,粒系及巨核系的各阶段在正常范围。三系细胞无病态造血,无髓外造血。血清酸化溶血试验(Ham试验)及抗人球蛋白试验(Coombs试验)阴性,尿含铁血黄素试验(尿Rous试验)阴性,无阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)克隆。先天性患者发病早,可伴先天畸形,父母常为近亲结婚。
EPO相关PRCA诊断标准
EPO治疗大于4个月,剂量不变或增加的情况下,Hb每周下降(5~10)克/升,或每周需要输注1~2个单位红细胞才能维持Hb水平;网织红细胞绝对值<10×109个/升;骨髓幼红细胞<5%;抗EPO抗体阳性。
治疗
对症及支持治疗
包括:
①输血。Hb<60克/升是输血的指征,老年患者或心脏功能衰竭者可适当放宽。
②抗感染治疗。
③去铁治疗。血清铁蛋白>1000微克/升需去铁治疗。
免疫抑制治疗
包括:
①皮质激素。首选药物为泼尼松,常用剂量为0.5毫克/千克·天~1.0毫克/千克·天。
②环孢素一线治疗。有效率65%~87%。
③细胞毒免疫抑制剂。用药物如环磷酰胺。
④抗人胸腺/淋巴细胞球蛋白。价格较贵。
⑤丙种球蛋白。
⑥单克隆抗体。包括利妥昔单抗、达利珠单抗等。
其他治疗
其他治疗一般有:
①雄激素,基础用药。
②脾切除、血浆置换、骨髓移植,可用于其他治疗失败的患者。
EPO相关PRCA的治疗
一经确诊立即停用rhEPO,给予支持及免疫抑制治疗。
病因治疗
病因治疗包括:
①胸腺切除术。胸腺瘤是继发性PRCA的最常见病因,切除胸腺同时行免疫抑制治疗。
②去除病因。药物引起的PRCA,立即停用可疑药物。病毒感染导致的PRCA,给予抗病毒治疗。恶性肿瘤引起的PRCA,积极治疗肿瘤。