急性全髓增殖症伴骨髓纤维化

急性全髓增殖症伴骨髓纤维化不符合急性髓系白血病（AML）伴有骨髓增生异常相关改变的诊断标准。同义词为急性（恶性）骨髓纤维化、急性（恶性）骨髓硬化。

临床表现

急性全髓增殖症伴骨髓纤维化是一种非常罕见的AML类型。APMF是原发的。主要是一种成年人疾病，但也有儿童病例的报告。患者表现有急起而严重的体质性症状，包括虚弱和疲劳；也常见发热和骨痛。总是有全血细胞减少。没有或仅有轻微脾肿大。临床演变通常为快速进展性。

形态学和细胞化学

外周血通常呈显著的全血细胞减少。红细胞没有或仅有轻微大小不匀和异形性，以及不同程度的大红细胞增多，极少的情况下可看到幼稚红细胞，但看不到泪滴样红细胞。偶尔可见到不成熟中性粒细胞包括原始细胞。常见发育异常的粒系细胞。可见到异常血小板。骨髓穿刺常不成功，或是没有取到骨髓或是标本取材不良。骨髓活检特征性的表现是不成熟细胞造血灶，包括原始细胞和有显著发育异常的巨核细胞，主要是胞体小，嗜酸性胞质，细胞呈不同程度异形性，包括核分叶少或不分叶，染色质弥散。APMF骨髓中原始细胞的总检出率不定，骨髓活检中的中位值为22.5%，大多数病例在20%～25%的范围内。骨髓纤维化的程度不等。大多数患者伴有粗纤维的网状纤维明显增多，但明显的胶原纤维增生不常见。

免疫表型

细胞的免疫表型是异质性的。原始细胞可表达一种或多种髓系抗原，如CD13、CD33、CD117、髓过氧化物酶（MPO）。也可表达红系、巨核系抗原如CD41、CD61、FⅧAg、血型糖蛋白A和血红蛋白A。这利于证实全髓增殖，而非单一系髓系细胞增殖，以区别伴骨髓纤维化的其他类型AML，如急性巨核细胞白细胞。骨髓活检标本可用免疫组化法检测。

遗传学

如能获得足够的标本做细胞遗传学分析，结果通常是异常的。检测到的复杂核型常常牵涉到5号和/或7号染色体[-5/del（5q），-7/del（7q）]，就是说这种病例应归入AML伴骨髓增生异常相关改变，而不归入急性全髓增殖症。

鉴别诊断

APMF的主要鉴别诊断包括其他类型AML合并骨髓纤维化，如急性巨核细胞白血病。通常与原发性骨髓纤维化（PMF），后真性红细胞增多症骨髓纤维化，后原发性血小板增多症骨髓纤维化，以及能合并骨髓纤维化的其他肿瘤。APMF与AML，尤其是AML伴骨髓增生异常相关改变有多系发育异常和骨髓纤维化，以及急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化的鉴别可能是困难的。如果增殖过程是以一种细胞类型为主即原粒细胞合并骨髓纤维化，该病例就应分类为特殊亚型的AML，如AML伴骨髓增生异常相关改变，然后用“合并骨髓纤维化”一词限定。急性巨核细胞白血病是有≥20%的原始细胞，其中至少50%为原巨核细胞。相反，APMF的原始细胞是更异质性的，分化不良且表达CD34。APMF与骨髓增生异常综合征（MDS）合并原始细胞过多和骨髓纤维化（MDS-RAEB）两者的鉴别特别困难，因为后者具有APMF中的大多数形态学所见。在临床方面，APMF以其突然起病伴有发热和骨痛能与MDS相区分。APMF的骨髓组织学显示有更大量的巨核细胞，并且平均来说原始细胞数量高于RAEB。RAEB-2的病例除了临床表现没有那么急性以外，可能与APMF没有区别。APMF与PMF的区别在于前者有更多的原始细胞而后者巨核细胞有独特的细胞学特征。

预后

本病一般对化疗反应差，通常仅存活几个月。