髓系及淋巴细胞肿瘤的分类

急性髓系白血病（AML）及相关髓系前体肿瘤

伴有重现性遗传学异常AML
AML伴t（8；21）（q22；q22.1），RUNX1-RUNX1T1：占AML的5%～12%，年轻患者居多，易合并发生髓系肉瘤。早幼、中幼和成熟中性粒细胞可有不同程度的病态造血，胞浆呈均匀的粉红色。细胞遗传学显示t（8；21）（q22；q22）核型异常和∕或有AML1/ETO融合基因阳性。

AML伴inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22），CBFβ-MYH11：占AML的10%～12%，年轻患者居多，可以髓系肉瘤为首发表现或复发时唯一表现。骨髓各阶段嗜酸粒细胞不同数量增多（有时＜5%）；早、中幼嗜酸粒细胞颗粒粗大而不成熟、呈紫红色、且密集，成熟嗜酸粒细胞有分叶减少。遗传学显示inv（16）（p13；q22）或t（16；16）（p13；q22）核型异常和/或CBFβ/MYH11融合基因阳性。

APL伴PML-RARα：占AML的5%～8%，中年成人患者较多，常合并弥散性血管内凝血，典型APL白细胞常不增高或减少，细颗粒型白细胞数常很高。主要特征：原始细胞为异常的早幼粒细胞，核不规则，常为肾形或双叶形，胞浆颗粒染红或紫红色，密集、粗大，致使核、浆分界不清楚，但也有细胞颗粒纤细、较少，类似单核细胞；奥氏小体常见，有时呈束状。遗传学显示t（15；17）（q22；q12）核型异常和/或PML/RARα融合基因。

AML伴t（9；11）（p21.3；q23.3），MLLT3-KMT2A：发生于各年龄段，但以儿童多见。占成人AML的2%。易有播散性血管内凝血，可出现髓系肉瘤，及牙龈、皮肤等组织的浸润。遗传学显示位于11q23的MLL与9p22的MLLT3（AF9）易位形成融合基因。

AML伴t（6；9）（p23；q34.1），DEK-NUP214：可发生于儿童和成人，通常有贫血和血小板减少，常为全血细胞减少。多具有AML成熟型或急性粒-单核细胞白血病的形态特征。遗传学显示6p23的DEK与9q34的NUP214（CAN）形成融合基因DEK-NUP214。

AML伴inv（3）（q21.3；q26.2）或t（3；3）（q21.3；q26.2）；GATA2，MECOM：最常见于成人。多以贫血就诊，血小板数多正常或升高，外周血和骨髓有不典型的巨核细胞。骨髓常见的改变为骨髓非原始细胞成分多系发育异常，伴有不典型巨核细胞最为常见，巨核细胞数量正常或增多，有许多小的（＜30微米）单圆核或双核巨核细胞。遗传学显示inv（3）（q21；q26.2），t（3；3）（q21；q26.2）。

AML伴t（1；22）（p13.3；q13.3），RBM15-MKL1：多数患者发生在出生后的头6个月。大多数病例表现为明显的脏器肿大，特别是肝、脾肿大。原巨核细胞胞体常为大到中等大小，核圆形，胞质嗜碱，常无颗粒，可有清晰的泡状突起或伪足形成。t（1；22）（p13；q13）是唯一的核型异常。

AML伴BCR-ABL1（暂定）：WHO2016版新增加的分类，发病率低。AML伴BCR-ABL1阳性与慢性粒细胞白血病（CML）急变期鉴别较困难，可根据临床表现、骨髓嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞比例以及淋巴细胞BCR-ABL的免疫荧光原位杂交技术（FISH）检测等多方面进行区别。前期数据显示此类疾病较CML急变期更容易存在抗原受体基因（IGH/TCR）、IKZF1基因和/或CDKN2A基因的缺失。此类疾病预后差，能够从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗中受益。

AML伴NPM1突变：NPM1突变见于45%～64%的核型正常成人AML，女性多见。常表现贫血和血小板减少。患者可有髓外累及，最常见的受累部位是齿龈、淋巴结和皮肤。AML-M5与NPM1突变有很强的相关性。最显著的免疫表型特征是缺乏CD34表达。AML伴NPM1患者通常为正常核型，然而有5%～15%的AML伴NPM1突变有染色体异常，包括＋8和del（9q）。大约有40%的AML伴NPM1也存在FLT3-ITD。若患者携带NPM1突变同时不存在FLT3-ITD突变或ITD突变负荷低，则预后良好，对化疗敏感，5年生存率为60%～70%。

AML伴CEBPA双突变：本病血红蛋白水平较高，血小板计数较低、乳酸脱氢酶（LDH）水平较低及外周血原始细胞数较高。大多数都表现为M1或M2，较少见的病例表现为M4或M5。遗传学显示70%的AML伴CEBPA突变核型正常，22%～33%的患者有FLT3-ITD突变。携带CEBPA双突变的患者预后良好，5年生存率为60%～70%。

AML伴RUNX1突变（暂定）：WHO2016版新增加的分类，可见于10%的AML，更常见于老年男性。常见染色体异常包括-7/7q-。RUNX1突变容易合并其他基因突变，包括表观遗传学通路（ASXL1、IDH2、KMT2A和EZH2），剪接体通路（STAG2）、PHF6和BCOR。本病预后差，5年生存率为10%～20%。

AML伴骨髓增生异常相关改变
AML伴骨髓增生异常相关改变是指急性白血病外周血或骨髓原始细胞≥20%，伴有骨髓增生异常的形态学特征或有此前的骨髓增生异常综合征（MDS）或MDS/骨髓增殖性肿瘤（MPN）病史，或有MDS相关的细胞遗传学异常且没有AML伴重现性细胞遗传学异常的特异性遗传学异常。主要发生于老年患者，常有严重的全血细胞减少。

治疗相关性髓系肿瘤
这类疾病包括治疗相关的AML（t-AML），骨髓增生异常综合征（t-MDS）和MDS/MPN（t-MDS/MPN）。它们是此前因为肿瘤性或非肿瘤性疾病接受细胞毒药物化疗和/或放射治疗而发生的晚期并发症。

分烷化剂∕放射治疗相关性和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关性两类。

不另做分类的AML
AML微分化型：即AML-M0，占AML的5%，成人多见，形态学和细胞化学无髓系分化证据，氯乙酸酯酶阳性率＜3%，神经元特异性烯醇化酶（NSE）阴性或弱阳性。

AML无成熟型：即AML-M1，占AML的10%，成人多见。骨髓原粒细胞≥90%（NEC）。

AML有成熟型：即AML-M2，占AML的30%～45%，各年龄患者均见。骨髓或血中原粒细胞≥20%，不同成熟阶段的中性粒细胞≥10%，单核细胞＜20%。

急性粒单核细胞白血病：即AML-M4，占AML的15%～25%，中位发病年龄50岁。骨髓中原始细胞≥20%，粒细胞及其前体细胞和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细胞的≥20%，血中单核细胞常≥5×109个/升；原始细胞MPO阳性率≥3%，NSE阳性。

急性原始单核细胞∕急性单核细胞白血病 分别为AML-M5a 和M5b，前者年轻成人多见，后者年长者多见。临床常有出血、髓外浸润表现，或出现单核细胞肉瘤。骨髓原单核细胞≥80%诊断M5a，而骨髓以幼稚单核细胞为主，原始、幼稚、成熟单核细胞之和≥80%诊断M5b，两者的粒细胞系应＜20%。

纯红白血病：代表专一定向于红系的未成熟细胞（外观像未分化的细胞或原红细胞）的肿瘤性增生（红系前体细胞占骨髓细胞的≥80%，原始红细胞超过30%），没有明显原粒细胞成分的证据。极为罕见，可发生于任何年龄，包括儿童在内。

急性巨核细胞白血病：即AML-M7，占AML的3%～5%。骨髓原始细胞≥20%，其中≥50%的原始细胞为巨核系

急性嗜碱粒细胞白血病：占AML的＜1%，其中某些患者属于慢性期不明显的Ph+/BCR-ABL+慢性粒细胞白血病急性变，临床可有高组胺血症的相关表现。

急性全髓增殖症伴骨髓纤维化：一种罕见的AML，仅占1%～2%，预后较差。患者可为原发，或继发于烷化剂化疗和/放疗后。临床过程急性，有明显全血细胞减少，无或有轻度脾肿大，进展迅速，骨髓中原始细胞显著增多。

髓系肉瘤：为原粒细胞或幼稚髓系细胞肿瘤。既可在急、慢性髓系白血病、骨髓增殖性疾病（MPD）、MDS发生之前、发生同时出现，也可作为AML复发时的首发表现。好发于颅骨、鼻旁窦、胸骨、肋骨、脊柱、骨盆的骨膜下骨结构，以及淋巴结和皮肤。

唐氏综合征相关的骨髓增殖症
短暂髓系造血异常（TAM）：发生于约10%的唐氏综合征新生儿。初诊时血小板减少最常见，外周血白细胞可显著增多，可有肝脾肿大。大多数患儿在出生后前三个月内病程自发缓解。

唐氏综合征相关的髓系白血病：绝大多数DS儿童发生髓系白血病是在5岁以下。20%～30%有前期TAM病史的儿童会发生DS髓系白血病，并且白血病常发生于TAM后1～3年。外周血和骨髓是主要累及部位。几乎总是有髓外累及，主要是脾和肝。

系列不明的急性白血病

急性未分化细胞白血病
原始细胞的形态学、细胞化学和免疫表型缺乏任何分化特征。通常也不表达或仅个别表达系列相关性抗原，但常HLA-Dr+、CD34+、CD38+，也可TdT+、CD7+。

混合表型急性白血病伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR-ABL1
混合表型急性白血病中最常见的重现性遗传学异常，占急性白血病的＜1%。可发生于儿童和成人，但成人较常见。有经典核型分析检测到的t（9；22）。

混合表型急性白血病伴t（v；11q23），KMT2A重排
儿童比成人多见。所有病例都有MLL基因重排，最常见的伙伴基因是4号染色体q21带上的AF4。

混合表型急性白血病，B/髓系（不另做分类）
占所有白血病的1%。可发生于儿童和成人，但成人较多见。原始细胞免疫表型符合具有B细胞系和髓系双系别的标准。

混合表型急性白血病，T/髓系型（不另做分类）
占所有白血病的＜1%。可见于儿童和成人。原始细胞免疫表型符合T淋巴系和髓系双系别的标准。

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤

B-ALL/LBL（不另做分类）
患者有贫血、中性粒细胞和血小板减少。常见肝、脾、淋巴结肿大。B-LBL最常见的发病部位包括皮肤、软组织、骨和淋巴结。原始细胞免疫表型表达B细胞标志。

B-ALL/LBL伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR-ABL1
占成人ALL的25%，一半的患者BCR-ABL1融合蛋白为p210，而另一半为p190；但儿童只有p190。本型在各年龄段的预后，都是最差的。

B-ALL/LBL伴t（v；11q23）；MLL重排
是1岁以内ALL中最常见的类型。患者就诊时白细胞计数往往很高，常＞100×109/L，中枢神经系统易受累。

B-ALL/LBL伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1（ETV6-RUNX1）
儿童常见，占到B-ALL的25%。本型预后良好，儿童的治愈率＞90%。

B-ALL/LBL伴超二倍体
儿童常见，占到B-ALL的25%。原始细胞染色体数＞50条，通常＜66条，一般没有易位和结构改变。本型预后良好，治愈率＞90%。

B-ALL/LBL伴亚二倍体
指原始细胞染色体数＜46条者，严格的定义为＜45条，甚至＜44条，亚二倍体B-ALL/LBL预后差。

B-ALL/LBL伴t（5；14）（q31；q22）；IL3-IGH
在ALL中占不到1%，儿童和成人均有，嗜酸粒细胞反应性增多。

B-ALL/LBL伴t（1；19）（q23；q13.3）；E2A-PBX1（TCF3-PBX1）
占儿童ALL的6%，成人少见。临床表现及形态、细胞化学特征同其他类型ALL。

B-ALL/LBL，BCR-ABL1样（暂定类型）
具有和BCR-ABL1阳性ALL患者相似的基因表达谱，预后较差。通常涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位，还包括EPO受体截断重排、激活等少见情况。

B-ALL/LBL伴iAMP21（暂定类型）
该病特征性改变为21号染色体部分扩增。存在于2%的儿童ALL患者中，特别是白细胞低并且年龄稍大的患儿，成人患者中不常见。本病通常具有较差的预后。

T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤

T-ALL/LBL（不另做分类）
T-ALL占儿童ALL的15%，占成人ALL的25%。T-LBL占所有LBL的85%～90%。T-ALL患者白细胞计数常增多。常有肝、脾、淋巴结肿大。

早期前体T淋巴母细胞白血病（ETP）（暂定类型）
该病具有独特的免疫表型和基因表达谱，在免疫表型和基因水平保留了一些髓系和干细胞特征。免疫表型特点为CD7阳性，CD1a和CD8阴性。髓系/干细胞抗原CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b或CD65一个或多个阳性。常伴有髓系相关基因突变，如FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2等。

NK细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（暂定类型）
表达CD56及不成熟T细胞相关标志如CD2、CD5和CD7，甚至cCD3，B系和髓系标志阴性，TCR和BCR基因处胚系状态，除外母细胞性浆细胞样树突状细胞白血病，方可考虑NK淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。