淀粉样变性

病理及分类

淀粉样变性的共同病理特点是刚果红染色阳性（普通光学显微镜下呈均匀的砖红色，偏振光电子显微镜下呈苹果绿荧光双折射），电镜下见到直径8～14纳米排列紊乱、无分支的纤维丝状结构。这些淀粉样物质虽然形态相似，实际上却包含着一组在组成和生化性质上完全不同的蛋白质，发生机制也不同。按淀粉样蛋白质的不同，可分为几大类（见表），其中以轻链（AL）淀粉样变性最为常见。

蛋白前体成分	简写	临床综合征
免疫球蛋白的轻链	AL	原发性淀粉样变性 骨髓瘤或巨球蛋白血症
血清淀粉样A蛋白	AA	继发于慢性炎症、肾细胞癌和家族性地中海热
转甲状腺素（transthyretin）	ATTR	正常的TTR与老年系统性淀粉样变相关 发生基因突变的TTR与家族性淀粉样变相关
β2-微球蛋白	Aβ2-M	透析相关性淀粉样变
纤维蛋白原A	AFib	遗传性肾淀粉样变
载脂蛋白A	A Apo	心肌病、神经病变

病因与发病机制

淀粉样变性的产物和它在组织中沉积的原因尚不清楚，在不同的淀粉样变性类型中，病因与发病机制不同。

临床表现

淀粉样变性的病变可累及全身多器官，临床表现非特异性，主要取决于所累及的器官。

肾
肾淀粉样变多累及小球而出现大量蛋白尿，常表现为肾病综合征，严重者可出现肾功能损害。临床表现包括浮肿、乏力、精神疲惫等。严重者可出现多浆膜腔积液。

心脏
心脏淀粉样变时可出现心肌增厚，舒张功能减低。临床多表现为右心心力衰竭或低心排出量，表现为颈静脉搏动增强、第三心音增强、周围性水肿、肝肿大、直立性低血压等。严重的可出现心肌梗死、心房颤动，晚期常因心力衰竭而死亡。心电图的异常尤其是肢体导联低电压，常先于充血性心力衰竭的出现。由于多为限制性心肌病，所以在X线上心影多不增大。

周围神经和自主神经系统
累及周围神经病变时常表现为周围神经性疼痛或麻木感，多为对称性的，以累及下肢为主，较少累及运动神经。累及自主神经时可出现直立性低血压、阳痿、胃肠道功能紊乱等。

胃肠道和肝脾
累及胃肠道时常表现包括腹胀、腹泻、恶心、呕吐、吸收不良和体重减轻，也可以导致消化道出血或穿孔等。由于充血或淀粉样变，肝脾常肿大。

肺部
累及肺部时可表现为肺部间质性改变或胸腔积液，患者可有活动后气促等表现。

皮肤软组织
累及皮肤时可出现皮肤增厚、苔藓样变等。累及舌体可出现舌体肥厚、齿印，严重者可出现伸舌困难，言语困难，甚至影响进食。

诊断

大多数患者在诊断时有多系统累及。诊断根据以下步骤进行：
①首先诊断患者是否存在淀粉样变。主要依赖组织病理学检查发现有淀粉样物质沉积。受累器官或组织活检、或联合腹壁皮下脂肪和直肠黏膜活检的阳性率是最高的。
②确定淀粉样变的具体类型。由于治疗措施与分类密切相关，因此在淀粉样变确诊后还必须进行准确的分类，以确定淀粉样物质的性质。可通过免疫组化、各种染色或采用激光显微切割联合质谱分析（LMD/MS）综合判定淀粉样蛋白的免疫组织类型。
③确定器官受累的范围。若某一脏器发现淀粉样变，应寻找其他器官受累的证据。局限性原发性系统性淀粉样变性是仅有一个部位淀粉样变性，系统性淀粉样变性则应有两个或以上脏器受累的证据，但其他多器官的受累可通过非创伤性检查来明确。

治疗

支持治疗
对肾病综合征和肾功能衰竭者可应采用低盐饮食和控制出入量。肾综引起的水肿往往需要利尿剂治疗。若出现高血压则需要积极治疗以避免肾功能进一步恶化。对终末期肾功能衰竭的患者可选择透析治疗。

心肌淀粉样变是本病对预后影响最大的因素，要保证血循环量和足够高的充盈压。最主要的药物为利尿药。

化学治疗
不同病因的治疗方案不同。淀粉样变性中最常见的为AL淀粉样变性。化疗方案包括：
①硼替佐米为基础的治疗方案，被推荐为初诊和复发AL淀粉样变性的一线治疗方案。
②免疫调节剂为基础的治疗方案。沙利度胺，可选择TD、CTD等方案，建议沙利度胺可从小剂量开始使用，如能耐受再缓慢加量。来那度胺，可选择RD或RCD等方案，R剂量建议从15毫克/日开始，但有50%的患者发生3级或以上的不良反应，如血细胞减少。传统化疗由于疗效欠佳，已不推荐用于治疗AL淀粉样变。

自体造血干细胞移植
自体造血干细胞移植疗效确切，对合适移植的患者应作为一线治疗方案。移植前需首先评估患者一般情况是否合适移植。对于是否需要进行移植前诱导化疗，主要根据治疗前骨髓浆细胞比例，若浆细胞＜10%，不普遍推荐行诱导治疗；若浆细胞≥10%，推荐诱导治疗后序贯自体造血干细胞移植。对于移植后是否需要巩固和维持治疗仍有争议。