纤维蛋白溶解综合征

在生理情况下，体内纤维蛋白不断生成，而生成后的纤维蛋白又不断地被溶解，这一系列纤维蛋白溶解反应过程，称为纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统）。当血管内有血栓形成时，血液内的纤维蛋白溶解酶原受到因子Ⅻa的碎片、活化素等作用而激活，转变为纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶使纤维蛋白血栓裂解（血栓溶解），使血管保持通畅。正常情况下血浆中含有纤溶酶抑制物，可拮抗纤溶酶的作用。血液中还存在纤溶酶原活化抑制物（PAI），可以抑制纤溶酶原变为纤溶酶；这些纤溶酶原活化抑制物和纤溶酶抑制物同纤溶酶原活化物与纤溶酶保持平衡状态而不致发生过多的纤维蛋白溶解。

病因和发病机制

纤维蛋白溶解综合征一般可分为原发性和继发性两类。原发性纤维蛋白溶解症（原发性纤溶）是指在无异常凝血的情况下，纤溶活性异常增高，导致纤维蛋白原等血浆蛋白的大量溶解。继发性纤维蛋白溶解症（继发性纤溶）是指继发于血管内凝血的纤溶亢进，主要见于弥散性血管内凝血（DIC）。

原发性纤溶包括先天性和获得性两种，先天性纤溶较少见，病因包括先天性α2抗纤溶酶缺乏、先天性纤溶酶原活化抑制物1缺乏、先天性纤溶酶原活化物增多等。而临床上以获得性纤溶居多，主要病因包括严重的肝脏疾病、肿瘤、手术、创伤、溶栓治疗、羊水栓塞、体外循环等。

临床表现

纤维蛋白溶解综合征的临床表现主要为出血，大多为全身多部位自发性或轻微外伤后出血，特点为皮肤瘀点或大片瘀斑，穿刺部位、手术创面和拔牙后牙床渗血不止，常伴有黏膜出血，如鼻出血、齿龈出血。严重者还可能伴有内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血，甚至颅内出血。另外获得性原发性纤溶的患者尚有原发病的相应临床表现。

而先天性原发性纤溶的患者常有自幼反复出现轻微外伤或手术后出血的特点。有的患者有异常出血的家族史。

实验室检查

纤维蛋白溶解综合征的实验室检查包括提示纤溶亢进的初筛实验、反映纤溶酶生成的实验室检查、纤溶酶原活化物和纤溶酶原活化抑制物的测定等。

初筛实验有全血凝块溶解时间、优球蛋白凝块溶解时间、纤维蛋白平板溶解试验。其优点在于操作简便，可在几小时内说明是否存在全身性纤溶亢进。后两种方法经改良，还可初步判断是纤溶酶原活化物增多还是游离纤溶酶增多。但这三种方法均无法证实是原发性还是继发性纤溶亢进。

反映纤溶酶生成的实验室检查包括纤溶酶测定、纤溶酶原测定、纤溶酶-α2AP复合物测定、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定等。

纤溶酶原活化物和纤溶酶原活化抑制物的测定主要包括t-PA、u-PA和PAI-1等抗原和活性的测定，对于诊断先天性纤溶亢进尤为重要。

诊断

诊断原发性纤溶需对临床表现和实验室检查进行综合分析。首先应确定是否有纤溶亢进，然后确定是否为原发性纤溶。临床上，随着纤维蛋白溶解的发生和纤维蛋白原含量下降，患者有明显的出血倾向。实验室检查纤溶酶原减少，纤溶酶增加，FDP增加。优球蛋白溶解间，在原发性纤溶时缩短，在急性DIC早期可正常，晚期可缩短。纤溶活性增强时患者血块溶解时间缩短。

治疗

原发性纤溶的治疗包括治疗原发病，去除诱因以及抗纤溶及补充纤维蛋白原，继发性纤溶的治疗见弥漫性血管内凝血。

抗纤溶治疗主要是使用纤溶抑制剂。常用的纤溶抑制剂有氨基己酸、氨甲环酸和氨甲苯酸等。它们主要是通过与纤溶酶原活化物竞争性结合，抑制纤溶酶原的活化，从而抑制纤溶活性，起到止血效果。

氨基己酸有口服和静脉两种剂型。成人患者，静脉给药首剂4.0～6.0克，溶于100毫升生理盐水或5%葡萄糖液静滴，30分钟滴完。维持量为0.5～1.0克/小时，持续8～24小时或直到症状控制。每日量不超过24克。慢性出血时可口服2.0克，每日3～4次。连续服用7～10天。氨甲环酸成人口服剂量0.25～0.5克，每天3～4次。静脉滴注剂量为0.1～0.5g，每天1～2次。该药副作用较氨基己酸轻。氨甲苯酸止血效果较氨基己酸更强。成人口服0.25～0.5克，每天2～3次，每日剂量不超过2克。静脉滴注剂量为0.05～0.1克，每日最大剂量不超过0.6克。

静脉使用纤溶抑制剂时，注射速度不宜过快。肝肾功能不全、过去有血栓栓塞性疾病、目前有血栓倾向的患者应慎用或禁用纤溶抑制剂。有肉眼血尿的患者禁用纤溶抑制剂，以防血块堵塞泌尿道。妊娠妇女应尽量避免使用氨基己酸类抗纤溶药。

对于原发性纤溶，采用纤溶抑制剂大多可取得良好效果。抗纤溶治疗是治疗先天性纤维蛋白溶解唯一有效的方法，大多患者需终身治疗。医源性纤维蛋白溶解多为自限性，停用纤溶药物后一般可很快恢复，仅少数情况需抗纤溶治疗。

关于继发性纤溶的抗纤溶治疗，可参考DIC的治疗。