特发性血小板减少性紫癜

成人原发免疫性血小板减少症

成人ITP发病率（5～10）/10万，男女发病率相近，60岁以上老年人是该病的高发人群，且出血风险随年龄增高而增加。

发病机制
体液免疫异常：在约70%的患者血浆中能够检测到一种或多种抗血小板膜糖蛋白自身抗体，自身抗体与血小板自身抗原特异性结合，导致血小板破坏增多和生成减少。

细胞免疫异常：在ITP患者发现了自身反应性T细胞，细胞毒T淋巴细胞（CTL）可直接杀伤血小板，并抑制血小板生成。

临床表现
反复皮肤黏膜出血，主要表现为皮肤出血点、紫癜及瘀斑，可发生于任何部位，四肢远侧端多见。黏膜出血以鼻、口腔黏膜及牙龈出血和月经过多多见，血尿及胃肠道出血次之；颅内出血较少见。某些患者有乏力表现，部分患者仅有血小板减少，并无出血症状。一般无脾肿大，不到3%的患者因反复发作，脾可轻度肿大。

实验室检查
外周血检查：
①血常规。血小板计数不同程度地减少，血小板大小及形态正常；除大量或长期持续失血外，一般无明显贫血；除急性失血外，患者外周血白细胞计数和分类正常。
②血清学检查。促血小板生成素（TPO）水平正常或轻度升高。风湿系列等自身抗体阴性。
骨髓检查：骨髓巨核细胞数量增加或正常，但产生血小板的巨核细胞数量明显减少或缺乏，呈成熟障碍像。抗血小板糖蛋白（GP）特异性自身抗体检测：约70%的患者阳性，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。
幽门螺旋杆菌检测：部分ITP患者在幽门螺旋杆菌根治治疗后血小板计数较前升高，所以难治性ITP患者需要做幽门螺旋杆菌检测。

诊断
ITP诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
①至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。
②脾一般不增大。
③骨髓检查，巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
④须排除其他继发性血小板减少症。

需要同以下疾病鉴别：
①假性血小板减少。常见原因是由血管内EDTA抗凝剂引起血小板在体外聚集而致。
②继发性免疫性血小板减少。如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、淋巴系统增殖性疾病、药物性免疫性血小板减少及同种免疫性血小板减少等。
③生成障碍性血小板减少。如再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征、恶性血液病等。
④脾功能亢进。
⑤微血管病。如血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、海绵状血管瘤及人工心脏瓣膜综合征等。
⑥其他。如妊娠血小板减少、感染、先天性血小板减少等。

治疗
对于血小板计数高于30×109/升，无出血表现，且不从事高出血危险的工作或活动，发生出血危险比较小的ITP患者，一般无须治疗，可观察和随访。

急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。可给予血小板输注或选用静脉输注丙种球蛋白（0.4克/千克·天×5天；或1.0克/千克·天×2天）和（或）或甲泼尼龙（1.0克/天×3天）和（或）促血小板生成药，对于出血较重、以上治疗无效者，急症治疗可应用重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa），病情危急可联合应用以上治疗措施。

一线治疗：
①肾上腺糖皮质激素，包括常规剂量（泼尼松1毫克/千克·天），短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0克/天×3天，或地塞米松40毫克/天×4天）。要注意监测血压、血糖变化，预防感染，保护胃黏膜。
②静脉输注丙种球蛋白，常规剂量为0.4克/千克·天×5天，或1.0克/千克·天×2天，IgA缺乏者、糖尿病患者和肾功能不全者慎用。

二线治疗：
①促血小板生成药物，包括重组人血小板生成素（rhTPO）、艾曲波帕和罗米司亭。
②抗CD20单克隆抗体，标准剂量375毫克/平方米，每周1次，共4次，平均起效时间4～6周。
③脾切除，用于糖皮质激素治疗无效或剂量依赖者，有效率为70%左右。
④其他药物。包括长春碱类、硫唑嘌呤、环孢素A（CsA）及达那唑等。

儿童特发性血小板减少性紫癜

儿童ITP，发病无性别差异，发病年龄以2～5岁多见。通常在冬春季节病毒感染高峰期发病，一般发病前1周常有急性上呼吸道感染或其他诱发因素，如水痘、风疹、麻疹病毒感染、接种疫苗等。发病机制尚不清楚，临床上一般起病急骤，发病前常有感染史，血小板多明显减少伴出血症状，骨髓检查巨核细胞正常或增多，伴成熟障碍，多数患者病情可自行缓解。因此，只对血小板明显减少（＜20×109/升）或伴出血症状的患者进行治疗，主要包括肾上腺糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白，后者可迅速提高患者的血小板计数至正常水平，疗效良好。