血栓形成

发病机制

引起血栓形成的原因包括：血管内皮细胞损伤、血流状态的改变及血液凝固性增加。

血管内皮细胞损伤
正常的血管内皮细胞带负电荷，可释放各种物质，如腺苷三磷酸（ATP）酶、二磷酸腺苷（ADP）酶、组织纤溶酶原活化剂、凝血酶调节蛋白等物质，防止血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白溶解、抑制血液凝固过程，防止血栓形成。当内皮细胞受损伤时，内皮下组织暴露，或各内皮细胞功能缺陷，血管壁丧失了这些抗栓作用，同时，血管壁中存在的潜在促血栓形成机制产生了有利血栓形成的变化，如血管性血友病因子（vWF）、组织因子（TF）等。

血流状态的改变
主要是血流减慢和血流产生旋涡等改变。当血流减慢或产生旋涡时血小板进入边流，增加了血小板与内膜的接触机会和黏附于内膜的可能性。另一方面，被激活的凝血因子和凝血酶在局部易达到凝血所需的浓度，有利于血栓形成。

血液凝固性增加
常见原因有：
①血小板的改变。主要包括血小板计数增多和功能亢进。
②凝血因子异常。包括凝血因子缺乏，如先天性凝血因子Ⅻ缺乏症、高分子激肽原缺乏症；凝血因子如纤维蛋白原、因子Ⅶ活性增高等；凝血因子分子结构异常如异常纤维蛋白原血症、因子Ⅷ分子异常等；凝血因子活化，大手术、创伤时组织因子进入血液循环，促使凝血因子活化、血液凝固；促凝物质进入血液循环。
③抗凝因子如抗凝血酶减少或缺乏，肝素辅因子-Ⅱ缺乏、蛋白C、蛋白S缺乏等。
④纤溶活性降低。
⑤其他血细胞的作用。白细胞活化产生和释放细胞毒物质损伤血管内皮细胞，另外白细胞可黏附和聚集于血管壁并产生促凝物质；当红细胞计数增多、聚集性增高、变形性下降时可使血黏度增高，促进血栓形成。

血栓类型

血栓可以根据体内解剖部位分为静脉血栓、动脉血栓和微血栓。

静脉血栓含有大量红细胞和纤维蛋白，血小板表现聚集和脱颗粒改变，其数量较少；血栓外观似试管内的全血凝块，颜色暗红，称红色血栓。静脉血栓形成常常引起血管腔闭塞，因而血栓近端以红细胞为主，尾端往往有新的血小板黏附在表面。

动脉血栓又称白色血栓。主要是由血小板和纤维蛋白组成。通常发生在血流较快而血管壁有损伤的部位，或血管异常部位。

微循环血栓又称透明血栓。是以纤维蛋白沉积为主的纤维蛋白血栓。微血管血栓可由于微循环障碍，引起血管内凝血；也可由脱落的栓子堵塞小血管，或因某些因素直接损伤微血管内皮细胞导致纤维蛋白沉积。常见的有血管内弥散性凝血（DIC）、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。

预防和治疗

防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。

溶栓治疗
用于已形成的血栓，利用纤溶激活物使纤溶酶原转变为纤溶酶，使血栓及时溶解，恢复局部血循环，改善被血栓波及的组织器官的功能，治疗越早，疗效越好，最好在血栓形成后1～2天内使用。常用药物有：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、第三代溶栓药如瑞替普酶、孟替普酶、替尼普酶等。

抗血小板药
可抑制血小板黏附、聚集功能，从而产生抗栓效应。主要包括：
①抑制血小板代谢类药物。如阿司匹林、氯吡格雷等。
②血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。如阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班等。
③其他。如磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑等。

抗凝血药
治疗静脉血栓以抗凝血药为主。抗凝血药主要包括肝素、低分子肝素、华法林、水蛭素、重组水蛭素、阿加曲班、比伐卢定、选择性Xa因子抑制剂如阿哌沙班、利伐沙班等。