癫痫的治疗

药物治疗应达到三个目的：
①控制发作或最大限度地减少发作次数；
②长期治疗无明显不良反应；
③使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。

药物治疗的一般原则

确定是否用药
①半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药。
②首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告之抗癫痫药可能的不良反应和不经治疗的可能后果情况下，依据患者及家属的意愿酌情选择用或不用抗癫痫药。

正确选择药物
根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药。70%～80%新诊断癫痫患者可以通过服用一种抗癫痫药物控制癫痫发作，故治疗初始药物选择非常关键。如成人部分性发作应考虑卡马西平、苯妥英钠初始单药治疗。

药物的用法
取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现的规律等，因而差异很大。剂量与血药浓度关系有三种方式，苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒；丙戊酸钠治疗范围大，开始可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，需逐渐加量。

严密观察不良反应
应用抗癫痫药物前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性。多数抗癫痫药物为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。较大剂量于睡前服用可减少白天镇静作用。

尽可能单药治疗
从小剂量开始，缓慢增量至能最大限度地控制癫痫发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量。

合理的联合治疗
在最低程度增加不良反应的前提下，获得最大限度的发作控制。下列情况考虑合理的联合治疗：
①有多种类型的发作；
②针对药物的不良反应，如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，可合用氯硝西泮治疗失神发作；
③针对患者的特殊情况，如月经性癫痫患者可在月经前后加用乙酰唑胺；
④对部分单药治疗无效的患者可以联合用药。

联合用药应注意：
①不宜合用化学结构相同的治疗，如氯硝西泮和地西泮；
②尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时注意这两种药的不良反应；
③合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢。

增减药物、停药及换药原则
①增减药物增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用；
②抗癫痫药物（AEDs）控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态；
③换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5～7天的过渡期；
④停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，如全面强直-阵挛性发作、强制性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年无发作者方可停药。自动症者可能需长期服药。

常用的抗癫痫药物

传统AEDs
苯妥英（phenytoin; PHT）：对全面性强直-阵挛发作（GTCS）和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。婴幼儿和儿童不宜服用，成人剂量200毫克/天，加量慎重。

卡马西平（carbamazepine; CBZ）：部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作优于其他AEDs，对继发性GTCS亦有较好的疗效，但可加重失神和肌阵挛发作。常规治疗剂量10～20毫克/（千克·天），起始剂量应为2～3毫克/（千克·天），一周后渐增加至治疗剂量。

丙戊酸（valproate; VPA）：一种广谱AEDs，是全面性发作，尤其是GTCS合并典型失神发作的首选药，也用于部分性发作。常规剂量成人600～1800毫克/天，儿童10～40毫克/（千克·天）。

苯巴比妥（Phenobarbital; PB）：小儿癫痫首选药物，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作，对发热惊厥有预防作用。可用于急性脑损害合并癫痫或癫痫持续状态。常规剂量成人60～90毫克/天，小儿2～5毫克/（千克·天）。

扑痫酮（primidone; PMD）：经肝代谢为具有抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。适应证是GTCS，以及单纯和复杂部分性发作。

乙琥胺（ethosuximide; ESX）：仅用于单纯失神发作。

氯硝安定（clonazepam; CNZ）：辅助用药，小剂量可取得良好疗效，成人试用1毫克/天，必要时逐渐加量；小儿试用0.5毫克/天。

新型AEDs
托吡酯（topiramate; TPM）：为难治性部分性发作及继发GTCS的附加或单药治疗药物，对于Lennox-Gastaut综合征（LGS）和婴儿痉挛症等也有一定疗效。常规剂量成人75～200毫克/天，儿童3～6毫克/（千克·天），应从小剂量开始，在3～4周内逐渐增至治疗剂量。卡马西平和苯妥英钠可降低托吡酯的血药浓度。

拉莫三嗪（lamotrigine; LTG）：为部分性发作及GTCS的附加或单药治疗药物，也用于LGS、失神发作和肌阵挛发作的治疗。成人起始剂量25毫克/天，之后缓慢加量，维持剂量100～300毫克/天；儿童起始剂量2毫克/（千克·天），维持剂量5～15毫克/（千克·天）。

加巴喷丁（gabapentin; GBP）：用于12岁以上及成人的部分性癫痫发作和GTCS的辅助治疗。起始剂量100毫克，3次/天，维持剂量900～1800毫克/天，分3次服。

菲尔氨酯（felbamate; FBM）：对部分性发作和LGS有效，可作为单药治疗。起始剂量400毫克/天，维持剂量1800～3600毫克/天。

奥卡西平（oxcarbamate; OXC）：是一种卡马西平的10-酮衍生物，主要用于部分性发作及继发全面性发作的附加或单药治疗。成人起始剂量300毫克/天，每日增加300毫克，单药治疗剂量600～1200毫克/天。奥卡西平300毫克相当于卡马西平200毫克。

氨己烯酸（vigabatrin; VGB）：用于部分性发作、继发性GTCS和LGS，对婴儿痉挛症有效，也可用于单药治疗。起始剂量500毫克/天，每周增加500毫克，维持剂量2～3克/天，分2次服用。

噻加宾（tiagabine; TGB）：为难治性复杂部分性发作的辅助治疗。开始剂量4毫克/天，一般用量10～15毫克/天。

唑尼沙胺（zonisamide; ZNS）：对GTCS和部分性发作有明显疗效，也可治疗继发全面性发作等。因在欧洲和美国发现有些患者发生肾结石，故已少用。

左乙拉西坦（levetiracetam; LEV）：对部分性发作伴或不伴继发GTCS、肌阵挛发作等都有效。

普瑞巴林（pregabalin）：结构与作用与加巴喷丁类似，主要用于癫痫部分性发作的辅助治疗。

药物难治性癫痫

尽管予以合理的药物治疗，另外仍然有30%左右患者的癫痫发作迁延不愈，称为难治性癫痫。其普遍特征是对于不同作用机制的AEDs都呈现一定程度的耐药性。应当早期识别，一边尽早采用更加积极的治疗措施，但需要认识到由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差等因素造成的所谓“医源性难治性癫痫”。

手术治疗

经过长时间正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的、联合治疗仍不见效，可考虑手术治疗。

适应证

多为部分性发作，主要是起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作，如致痫灶靠近大脑皮质、可为手术所及且切除后不会产生严重的神经功能缺陷者，疗效好。癫痫病灶的切除术必须有特定的条件，基本点为：
①癫痫灶定位须明确；
②切除病灶应相对局限；
③术后无严重功能障碍的风险。
常用的方法有：
①前颞叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；
②颞叶以外的脑皮质切除术；
③癫痫病灶切除术；
④大脑半球切除术；
⑤胼胝体切开术；
⑥多处软脑膜下横切术。
此外还有迷走神经刺激术、慢性小脑电刺激术、脑立体定向毁损术等，理论上对于各种难治性癫痫都有一定的疗效。