缺血性肾病

分类

狭义上，缺血性肾脏病仅指肾脏大血管病变，即肾动脉粥样硬化性狭窄（ARAS）、肌纤维发育不良（FMD）、大动脉炎等，引起肾功能受累。广义上缺血性肾脏病是指肾动脉及其各级分支病变引起的肾脏疾病，肾功能可不受累。

病因

①大血管病变：肾动脉狭窄及粥样硬化。
②中血管病变：结节性多动脉炎。
③小血管病变：胆固醇（结晶）栓塞（cholesterol embolism; CE/cholesterol crystal embolism; CCE），硬皮病危象，抗心磷脂抗体综合征。
④微血管病变：良、恶性肾小动脉硬化（BANS，MANS）、血栓性微血管病（TMA）、镰状细胞贫血肾损害等。

临床表现

轻中度狭窄不引起肾脏血流动力学改变；重度狭窄可使肾脏血流灌注减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），引起肾小球滤过率下降，导致继发性恶性高血压、缺血性肾脏病。同时，容量负荷亦可增加心脏负担，加重心绞痛，引起一过性肺水肿（Pickering综合征）。缺血性肾脏病不仅是终末期肾脏病的主要病因之一，同时增加心血管事件风险。

诊断

ARAS多累及肾主干血管起始处，而高血压、动脉粥样硬化、缺血缺氧等因素对肾内中小血管亦有损害，应分段评估肾血管各级分支情况。形态学评估：针对肾脏大血管，可应用肾动脉多普勒超声、计算机体层摄影血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等常规非侵入性评估方式。肾动脉造影（DSA）是诊断ARAS的金标准。针对肾脏中小血管，超声微泡造影可定量评估肾内中小血管灌注，诊断肾脏小血管损害；必要时可通过肾活检评估肾脏微小血管结构改变的情况。功能学评估：同位素肾图可用于评估分侧肾功能和肾血浆流量，是肾动脉狭窄患者重要的功能评估手段；动态增强CT扫描和动态增强MR扫描（DCE-MRI）可测定分侧肾小球滤过率和肾血浆流量；血氧水平依赖磁共振（BOLD-MRI）可无创评估局部肾组织氧合情况，判断肾内血管分支血供。

治疗

ARAS主要治疗目标：降低血压、保护肾功能，减少远期肾脏和心血管并发症。治疗手段主要包括药物治疗、腔内肾血管重建术及外科手术。

预后

ARAS是引起继发性高血压、肾功能减退的常见病因。早期诊断、早期干预可延缓疾病进展，减少心血管并发症。