室性心动过速

分类

室速的分类不统一，如根据室速的持续时间和血流动力学的变化分为持续性室速和非持续性室速，前者指每次发作时间＞30秒或虽然未达30秒，但患者已发生意识丧失而需立即复律者；后者指每次发作时间在30秒内自行终止者。根据QRS波特征将室速分为单形性室速和多形性室速，前者指QRS图形单一的室速；后者为QRS呈多种不同形态的室速。

发生机制

①激动折返及环形运动。这是室速最为常见的产生机制，如冠心病（缺血、梗塞）所致的心室内折返型心动过速等。
②自律性增高。具有自律性的浦肯野纤维自律性增高（4相自动除极斜率增高），其频率超过主导节律时，成为主宰心脏节律的室性心动过速；或是原来无自律性的心室肌细胞，在病理情况下，可转变为慢反应电位，而有了自律性，如果其频率超过主导节律，也同样形成室性心动过速。这种异常的自律性增高可见于加速性室性逸搏心律（心室自搏性心动过速）等。
③后除极或触发活动。它与一般所指的正常与异常的自律性增高不同，更不是激动传导的折返，而是一种激动起源的触发性自律性机制。按照后除极发生的时相可分为早期后除极和延迟后除极，前者如某些长QT综合征与尖端扭转性室性心动过速，后者如洋地黄中毒的室性心动过速。

病因及心电图表现

室速的病因复杂，可有心脏手术、器质性病变、感染/电解质紊乱、缺氧、先天性心脏病及特发性室速。室速的心电图表现有多项特征，但并非每例室速心电图都能显示出来，必须综合考虑作出诊断。

包括：
①心室率为100～200次/分，RR间期大致相等或略有不齐。
②QRS波群宽大畸形，时间多数＞0.14秒。
③常有干扰性房室脱节，窦性P波频率低于QRS波群频率。
④偶见窦性P波提早下传心室，出现一正常QRS波群（心室夺获）或部分夺获形成室性融合波群。
⑤宽大畸形的QRS形态似右束支传导阻滞型，V1、V2呈R、RR（兔耳型、前峰＞后峰）、QR（qR）、RS（Rs）诸型，V呈QS、QR型或R/S＜1；类似左束支传导阻滞型，V1、V2呈rS型、r＞30毫秒或RS间期（R波起点至S波谷底间距离）＞60毫秒，V6呈QR、Qs型。
⑥胸导联QRS形态不存在RS型，若呈RS型者其RS间期＞100毫秒。
⑦胸导联QRS波群主波方向一致向上或向下。
⑧心电轴位于右上象限（无人区）。

临床表现

①症状。发病突然，经治疗或自限性室速终止临床症状突然消失。不同患者间症状差异较大，与室速的类型及血流动力学改变相关。非持续性室速可无症状，或仅有轻度心慌，仅在体检或24小时动态心电图中发现。持续性室速患者可出现心慌、胸闷、胸痛等症状，随着室速的持续影响血流动力学可引起黑矇、晕厥，处理不及时甚至导致猝死。
②体征。视诊可见颈静脉a波间歇增大，为房室收缩不同步导致；触诊心尖部搏动可变化不大；叩诊表现原发心脏疾病的特征或无变化（特发性室速），听诊心音强度不等，心率略不齐，第一第二心音分裂等。

诊断和鉴别诊断

室速的诊断依据典型心电图改变和原发心脏疾病特点综合判断，无器质性心脏病患者应查电解质、pH等。不明原因晕厥患者配合腔内电生理检测有助于明确诊断。室速需要与其他宽QRS波群的非室性心动过速相鉴别，包括室上速伴室内差异性传导、逆向型房室折返性心动过速和房颤伴旁道前传快室率等，依据发作时和未发作时体表心电图大部分可进行鉴别，部分鉴别困难者需要腔内电生理检测来进一步鉴别。

治疗

室速一般发生在器质性心脏病患者，后果严重，需要采取紧急措施终止。治疗原则：发作期及时终止室速发作；缓解期进一步消除室速的诱因，积极治疗原发病，预防室速复发；预防心脏性猝死。

消除诱因
顽固性心衰导致室速应先纠正心衰，利尿剂应用后引起的低血钾所致的室速应及时补钾，洋地黄中毒导致的室速应先停用洋地黄并纠正其中毒，某些抗心律失常药、拟交感神经药等往往也可导致室速的发作, 故必须及时停用或合理选用。

药物治疗
①利多卡因50毫克（或1毫克/千克）稀释后缓慢静脉注射，如无效，10～15分后可重复，1小时内累积量不超过250毫克；如果室速终止后可1～4毫克/分静脉维持治疗（窦房传导阻滞、房室阻滞及心室内传导阻滞者禁用或慎用）。
②胺碘酮静脉给药是临床证实的一种迅速控制致命性室性心律失常的有效方法。胺碘酮注射液300毫克静脉注射，以5%的葡萄糖稀释，于10分钟注射完毕（切忌快速注射）如仍无效，可于10～15分钟后重复追加，用法同前，后以静脉滴注维持，维持量的用法要根据病情、个体调整。第1个24小时内用药总量一般控制在2000毫克以内；第2个24小时及以后的维持量一般推荐720毫克，即0.5毫克/分，通常静脉用药不超过3～4天（严重心动过缓、窦房结功能障碍、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞者禁用）。
③胺碘达隆治疗顽固性室速, 可静脉或口服给药800～1200毫克治疗，疗效尚可，但要注意长期口服此药仍能诱发室速者应更换或附加其他抗心律失常药。

器械治疗
①同步直流电复律。应用同步直流体外电击终止室速是近代治疗心律失常的一种有效方法。室速电复律成功率可达95%，尤其适用伴有严重血流动力学障碍的患者。常用于早搏型室速、尖端扭转性室速等，而不宜用于短阵反复发作性室速。洋地黄引起的室速是电击治疗唯一禁忌证，因其可导致室颤。
②超速起搏。对药物治疗不佳者可选用。如永久性抗心动过速起搏器用于治疗顽固性室速患者，特别是除颤器放电频繁者或患者心率缓慢，电流动力状态不良者。
③射频导管消融治疗。右室流出道的室速多发生在无器质性心脏病的患者，射频导管消融治疗成功率高，并成为日趋成熟的技术。
④植入式心脏除颤器（ICD）。对于经积极治疗后仍反复发作的伴血流动力学不稳定的室速患者，应植入ICD预防心脏性猝死。

外科手术治疗
包括环性心室内膜切开、心内膜切除、扩大心内膜切除、冷冻切除及心内自动除颤器置放等技术，心内膜切除已被多数人认为是安全有效的方法，广泛用于临床。