肺血栓栓塞症

为肺栓塞中最常见的类型。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成。深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。

病因和发病机制

大多数患者都可能存在着危险因素，静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，是导致静脉内血栓形成的三个主要因素。

肺血栓栓塞症主要影响呼吸系统、血液动力学从而产生一系列心肺功能异常，影响程度取决于栓子的大小和数量、多次栓塞的间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异以及血栓溶解的快慢等。轻者可无任何变化；重者出现休克，脑血管和冠脉血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。

临床表现

肺血栓栓塞症的临床表现多样，但缺乏特异性，严重程度各异，轻者无临床症状，重者可以发生休克、晕厥、猝死等，取决于栓子的大小和数量、栓塞的部位及反复栓塞的间隔时间、是否合并其他心肺疾病等。

常见症状有呼吸困难、气促、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等。有典型“三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。常见的体征包括呼吸急促、心动过速、血压变化、紫绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和/或细湿啰音、胸腔积液的相应体征、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。合并DVT的患者常有DVT的症状与体征。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

治疗

一般治疗
应绝对卧床休息，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化；吸氧；保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

溶栓治疗
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重VTE患者的病死率和复发率，降低早期死亡的风险，降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生危险。

抗凝治疗
抗凝治疗是基础治疗手段。可以有效地防止血栓再形成和复发，同时发挥机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、华法林（warfarin）及新型口服抗凝药。

介入治疗
对于存在溶栓抗凝禁忌的患者或溶栓治疗失败者，建议使用导管碎解和抽吸血栓术，可以快速恢复肺血流，改善血流动力学状况。如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器。

手术治疗
对大多数患者不推荐常规进行肺动脉血栓切除术。主要适用于经积极保守治疗无效的紧急情况下，而医疗单位有施行手术的条件与经验。