腹水

正常人的腹腔内仅含有少量液体，对内脏起润滑作用。腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、腹腔肿瘤等多种疾病引起。在中国，乙型肝炎引起的肝硬化是腹水最常见的原因（占85%）。患者有少量腹水（300～500毫升）时，可无明显不适，或不被觉察，但是B超检查可以发现；有中等量腹水（500～3000毫升）时，则主观感觉腹胀，物理检查出现移动性浊音；有大量腹水（3000毫升以上）时，因膈肌上升及压迫下腔静脉，可表现呼吸困难与下肢水肿。

腹水不是一种独立的疾病，是心、肝、肾等疾病的一种晚期临床表现。腹水本身不是致死原因，患者多死于严重的原发病，如心、肝或肾功能衰竭。

发病机制

腹水的发生与多种因素有关。肝硬化时门静脉压力增高：肝窦和肠系膜毛细血管压力升高，体液从这两个部位漏出并超出淋巴管和胸导管的引流能力，过多的体液从肝包膜漏至腹腔。肝硬化门脉高压可以引起周围血管扩张和动脉有效血容量下降，促发神经体液因素，通过反射性刺激交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，刺激抗利尿激素的释放，导致持续性肾水、钠潴留和腹水形成。腹腔内肿瘤转移灶、结核、结缔组织病（如系统性红斑狼疮所致浆膜炎）等病变刺激腹膜富含蛋白的液体渗出到腹腔内。

诊断

要确定腹水的存在，除采集有关病史外，需做详细体格检查，如发现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张等显示有肝功能障碍及门脉高压或下腔静脉阻塞存在，这对肝性腹水的诊断均有重要帮助。做腹部物理检查，如是否膨隆、有无移动性浊音，可证明有无腹水。疑有少量腹水而一般物理检查难于确诊者，需做超声波检查，不仅可确定有无腹水存在，还可估测腹水量多少，以及辅助鉴别诊断腹水的病因。常规腹腔穿刺，抽出50～100毫升腹水做化验检查，有助于确定腹水的病因。血清腹水白蛋白梯度（人血白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度，SAAG）对于腹水病因的鉴别有重要作用。血清腹水白蛋白梯度＞11克/升提示门脉高压性腹水。肝硬化门脉高压性腹水时，血清腹水白蛋白梯度＞11克/升，腹水总蛋白＜25克/升；肝后因素（如心源性）引起的门脉高压性腹水，血清腹水白蛋白梯度＞11克/升，腹水总蛋白＞25克/升。当血清腹水白蛋白梯度＜11克/升时，为非门脉高压性腹水，常由腹膜结核或者腹膜癌病引起。宜进一步检查以鉴别。

疾病	腹水化验检查					其他化验
	肉眼观察	比重	清腹水白蛋白-克/升	蛋白定量-克/升	细胞计数-个/微升
肝硬化	淡黄色、透明或微混	＜1.018	＞11	＜25	常＜100，主要为内皮细胞	肝功能和超声
自发性细菌性腹膜炎	淡黄色或稍混，	＜1.018	＞11	＜25	白细胞＞500，中性粒细胞＞250	腹水细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌
肾病综合征	淡黄色或乳糜样	＜1.018	＜11	＜25	常＜100，多为单核细胞或间皮细胞	24小时尿蛋白定量、肾功能
充血性心力衰竭、心包炎	淡黄色、透明	多数病理＜1.018	＞11	＞25	常＜1000，多为单核细胞或间皮细胞	心脏超声
结核性腹膜炎	淡黄色或稍混，偶为血性或乳糜样，静止后出现凝块	＞1.018	＜11	＞25	常＞1000，多为淋巴细胞或单核细胞，偶见红细胞	腹水浓缩涂片、培养或动物接种，可发现结核杆菌，腹膜活检
化脓性腹膜炎	混浊或脓性，出现凝块	＞1.018	＜11	＞25	白细胞＞10000，主要为中性粒细胞或脓细胞	腹水涂片，革兰染色及培养可发现分离出2种以上致病菌
腹膜癌	混浊或血性，偶为黏液样或乳糜样	不定，多数病例＞1.018	＜11	＞25	常＞300，细胞型不定，多见红细胞	腹水可发现癌细胞，腹膜活检
胰腺炎、胰腺假性囊肿	混浊、血性或乳糜样	多数病例＞1.018	＜11	＞25	不定，有时为红细胞	腹水和血清内淀粉酶含量高

治疗

主要根据病因选择不同的治疗方法。对高血清腹水白蛋白梯度、有肝硬化门脉高压的腹水患者主要使用利尿剂和限盐治疗（见肝硬化中腹水的治疗）。癌性腹水的治疗主要是采用腹腔穿刺、置管引流等方法缓解症状，此外可考虑全身和/或腹腔内化疗，一般的利尿剂和水钠限制治疗往往无效。卵巢癌尽可能手术切除原发灶。对脏器穿孔引起的腹膜炎和腹水需手术和抗生素治疗。