胃扭转

胃扭转是胃大弯和胃小弯失去正常解剖位置按某一轴心旋转而形成的胃本身及邻近器官的移位，并导致胃内容物排空障碍和一系列生理改变。高达28%急性胃扭转患者会发生胃绞窄，如果不尽快诊断和积极处理，可能进一步发展成胃坏死、穿孔和重症脓毒血症导致的休克。本病很少见，约占胃手术的2‰。

病因和发病机制

胃虽然在腹腔内有一定移动性，但因胃近端固定于食管裂孔处的食管下端，远端由肝十二指肠韧带、胃胰韧带和幽门胰韧带将幽门部固定于腹后壁，这两部位的活动度都因邻近解剖部位的固定而受到限制，不容易发生扭转。但如在胃下垂、胃张力降低、胃体积扩大，胃周围某些韧带随之松弛延长，贲门与幽门之间的距离缩短，胃活动度显著增大时，易发生扭转。其次，腹腔内某些器官畸形和变异。如有较大的食管裂孔疝、膈疝、膈膨出，肺切除术后或膈神经抽出术后的膈升高，某些韧带缺损和畸形，如十二指肠降部外侧腹膜过松的情况下，胃活动度增加，突然发生扭转。胃周围组织的病变与胃扭转也有一定关系，如穿透性溃疡、肝脓肿、胆道感染、膈创伤等情况，均易使胃发生异常的位置移动而致扭转。食管裂孔疝、急性胃扩张、剧烈呕吐和胃逆蠕动是促进胃发生扭转的诱因。按胃扭转的轴向可分为横轴型、纵轴型和混合型。

病理及分类

包括急性胃扭转和慢性胃扭转两种类型。急性胃扭转与解剖上的异常有密切关系。慢性胃扭转多为继发性，除膈的病变外，胃本身或上腹邻近内脏的病变可使部分胃壁向上或向左右粘连固定于不正常位置，而出现扭转的形态。由于粘连对胃的牵扯固定是逐渐发展的过程，所以即使原来解剖正常，也可以出现慢性胃扭转。

临床表现

症状
临床表现取决于发病缓急及扭转范围和程度。超过180°的扭转，多表现为急性。急性胃扭转三联征的表现为：
①呕吐频繁，呕吐物不含胆汁。如胃近端有明显梗阻则为干呕。
②上腹突然剧烈疼痛，常牵涉背部或下胸部，体检所见为上腹膨胀而下腹平坦。
③放置鼻胃管减压，常不能插入胃内。三联征仅在伴有较完全贲门梗阻的胃急性扭转才出现，在扭转程度较轻时并不一定存在。

当器官轴的扭转多超过180°，形成胃本身的完全性梗阻，可发展为绞窄。系膜轴扭转常不超过180°，表现为慢性；若有梗阻症状不是由于胃扭转，而是胃幽门和十二指肠球部移位之故，可自行缓解，但易复发。慢性胃扭转常无症状，或仅表现为非特异性消化不良症状，如上腹疼痛、不适、嗳气、恶心等，有时只在做钡餐造影时发现胃体部有葫芦状变形，但也可有类似胃十二指肠溃疡或慢性胆囊炎的症状，部分病例可自动复位。

实验室和辅助检查
X线检查（腹部平片和钡剂检查）可发现各种类型和不同程度的胃扭转。扭转明显时内镜检查可显示特征性改变，纵轴型胃扭转严重者胃镜难以插入。

诊断

根据三联征应考虑急性胃扭转，腹部X线平片常可见充满气、液体的扩大的胃阴影，有时可见左膈升高（膈膨出、膈疝等）。急性胃扭转常只是在急症手术时始能明确诊断。慢性胃扭转的诊断依赖钡剂造影或胃镜检查。慢性胃扭转钡餐检查还可能发现食管裂孔疝、胃溃疡等病变。

治疗

针对急性胃扭转，包括：
①一般治疗。禁食、纠正水电解质紊乱，抗炎、抑酸治疗。
②胃肠减压。如能插入胃管，吸出胃内气体和液体，可缓解症状。
③内镜下治疗。经内镜转复扭转。
④手术治疗。适用于保守治疗无效者。
慢性胃扭转无症状者不需要治疗；症状较重者可行对症治疗，如不能自动复位，可在内镜下复位。

如不能插入胃管，则应及早手术治疗。因胃扭转而引起胃血循环障碍发生胃壁坏死虽不多见，但可能性仍然存在。在大多数情况下，术前诊断不明确，仅在急腹症的诊断下施行急症手术。由于脏器位置的改变和胃的显著膨胀，手术时辨认可能困难，此时必须施行胃穿刺，可抽吸胃内大量气、液体，再进行检查即可明确病变的性质。如胃扭转的诊断已明确，应检查有无引起胃扭转的原因（胃溃疡或肿瘤、粘连带、食管裂孔疝、膈疝、膈膨出、胃周围韧带松弛等），这些病因的解决即是对胃扭转进行了治疗。胃溃疡和肿瘤可做胃部分切除术；粘连带则予以分离切断；食管裂孔疝和膈疝可进行修补。至于不能用手术解决的病理情况，则做胃固定术。胃固定的方法有多种，最简单的方法是固定于前腹壁或空肠，后法与胃空肠吻合相同，但不做吻合口。如有膈膨出，经这种简单的固定后，扭转很可能复发。有建议沿胃大弯将胃与横结肠分开，自幽门至胃底切断胃结肠韧带，使横结肠和大网膜上升，占据左膈下空隙，然后再将胃固定于肝圆韧带和横结肠系膜。这样可以消除过高位的膈对胃大弯的牵扯，减少复发的可能。慢性胃扭转若症状不明显或只偶然发作，一般不需要手术治疗。

 

预防

及早发现可导致胃扭转的解剖及病理性异常，并且解除该类病因，注意可致发病的诱因，早发现、早治疗。