某些病因导致的腹腔内聚积过量的液体。
正常人的腹腔内仅含有少量液体,对内脏起润滑作用。腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、腹腔肿瘤等多种疾病引起。在中国,乙型肝炎引起的肝硬化是腹水最常见的原因(占85%)。患者有少量腹水(300~500毫升)时,可无明显不适,或不被觉察,但是B超检查可以发现;有中等量腹水(500~3000毫升)时,则主观感觉腹胀,物理检查出现移动性浊音;有大量腹水(3000毫升以上)时,因膈肌上升及压迫下腔静脉,可表现呼吸困难与下肢水肿。
腹水不是一种独立的疾病,是心、肝、肾等疾病的一种晚期临床表现。腹水本身不是致死原因,患者多死于严重的原发病,如心、肝或肾功能衰竭。
发病机制
腹水的发生与多种因素有关。肝硬化时门静脉压力增高:肝窦和肠系膜毛细血管压力升高,体液从这两个部位漏出并超出淋巴管和胸导管的引流能力,过多的体液从肝包膜漏至腹腔。肝硬化门脉高压可以引起周围血管扩张和动脉有效血容量下降,促发神经体液因素,通过反射性刺激交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统,刺激抗利尿激素的释放,导致持续性肾水、钠潴留和腹水形成。腹腔内肿瘤转移灶、结核、结缔组织病(如系统性红斑狼疮所致浆膜炎)等病变刺激腹膜富含蛋白的液体渗出到腹腔内。
诊断
要确定腹水的存在,除采集有关病史外,需做详细体格检查,如发现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张等显示有肝功能障碍及门脉高压或下腔静脉阻塞存在,这对肝性腹水的诊断均有重要帮助。做腹部物理检查,如是否膨隆、有无移动性浊音,可证明有无腹水。疑有少量腹水而一般物理检查难于确诊者,需做超声波检查,不仅可确定有无腹水存在,还可估测腹水量多少,以及辅助鉴别诊断腹水的病因。常规腹腔穿刺,抽出50~100毫升腹水做化验检查,有助于确定腹水的病因。血清腹水白蛋白梯度(人血白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度,SAAG)对于腹水病因的鉴别有重要作用。血清腹水白蛋白梯度>11克/升提示门脉高压性腹水。肝硬化门脉高压性腹水时,血清腹水白蛋白梯度>11克/升,腹水总蛋白<25克/升;肝后因素(如心源性)引起的门脉高压性腹水,血清腹水白蛋白梯度>11克/升,腹水总蛋白>25克/升。当血清腹水白蛋白梯度<11克/升时,为非门脉高压性腹水,常由腹膜结核或者腹膜癌病引起。宜进一步检查以鉴别。
疾病 | 腹水化验检查 | 其他化验 | ||||
肉眼观察 | 比重 | 清腹水白蛋白-克/升 | 蛋白定量-克/升 | 细胞计数-个/微升 | ||
肝硬化 | 淡黄色、透明或微混 | <1.018 | >11 | <25 | 常<100,主要为内皮细胞 | 肝功能和超声 |
自发性细菌性腹膜炎 | 淡黄色或稍混, | <1.018 | >11 | <25 | 白细胞>500,中性粒细胞>250 | 腹水细菌培养可阳性,常为革兰阴性菌 |
肾病综合征 | 淡黄色或乳糜样 | <1.018 | <11 | <25 | 常<100,多为单核细胞或间皮细胞 | 24小时尿蛋白定量、肾功能 |
充血性心力衰竭、心包炎 | 淡黄色、透明 | 多数病理<1.018 | >11 | >25 | 常<1000,多为单核细胞或间皮细胞 | 心脏超声 |
结核性腹膜炎 | 淡黄色或稍混,偶为血性或乳糜样,静止后出现凝块 | >1.018 | <11 | >25 | 常>1000,多为淋巴细胞或单核细胞,偶见红细胞 | 腹水浓缩涂片、培养或动物接种,可发现结核杆菌,腹膜活检 |
化脓性腹膜炎 | 混浊或脓性,出现凝块 | >1.018 | <11 | >25 | 白细胞>10000,主要为中性粒细胞或脓细胞 | 腹水涂片,革兰染色及培养可发现分离出2种以上致病菌 |
腹膜癌 | 混浊或血性,偶为黏液样或乳糜样 | 不定,多数病例>1.018 | <11 | >25 | 常>300,细胞型不定,多见红细胞 | 腹水可发现癌细胞,腹膜活检 |
胰腺炎、胰腺假性囊肿 | 混浊、血性或乳糜样 | 多数病例>1.018 | <11 | >25 | 不定,有时为红细胞 | 腹水和血清内淀粉酶含量高 |
治疗
主要根据病因选择不同的治疗方法。对高血清腹水白蛋白梯度、有肝硬化门脉高压的腹水患者主要使用利尿剂和限盐治疗(见肝硬化中腹水的治疗)。癌性腹水的治疗主要是采用腹腔穿刺、置管引流等方法缓解症状,此外可考虑全身和/或腹腔内化疗,一般的利尿剂和水钠限制治疗往往无效。卵巢癌尽可能手术切除原发灶。对脏器穿孔引起的腹膜炎和腹水需手术和抗生素治疗。