脊髓灰质炎

病原体

脊髓灰质炎病毒（简称脊灰病毒），属于微小RNA病毒科的肠道病毒属。脊灰病毒呈球形，直径27～30纳米，按其抗原性的差异分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个血清型。三型病毒结构相同，但无交叉免疫。脊灰病毒耐寒不耐热，在外界环境中较稳定，低温冷冻下可存活数年，污水、粪便中可存活数月。加热60℃30分钟或煮沸即可灭活，紫外线、高锰酸钾、碘酊、过氧化氢、含氯液等各类氧化剂均可使其灭活。

流行病学

1988年世界卫生组织（WHO）发起了全球消灭脊灰行动。世界各国共同努力，持续接种脊灰疫苗，使全球范围内脊灰病例减少了99%以上，＞1000万人免于肌肉迟缓性麻痹。2014年全球只有9个国家有脊灰病毒病例，其中与中国接壤的有2个，即巴基斯坦和阿富汗。本病的传染源为患者和隐性感染者，主要通过粪-口消化道途经传播。粪便中含病毒量多，排毒持续时间长，可污染水、食物、手和玩具等。疾病早期也可由空气飞沫经呼吸道传播。儿童为易感人群，好发年龄4个月至5岁，占90%以上。病后可获型特异性持久免疫力。可呈流行或散发，夏秋季多见。热带和亚热带无明显季节性。尼日利亚、巴基斯坦、阿富汗等国的地方性传播仍在继续。

发病机制

病毒经口进入体内后，首先在扁桃体、颈部淋巴结、小肠淋巴结以及小肠黏膜中增殖，然后进入血流，产生病毒血症，大约有1%～2%的感染者病毒通过血脑屏障侵入中枢神经系统。该病毒主要侵犯神经元，使之受损害或完全破坏，以脊髓前角运动神经元受损最明显。

临床表现

潜伏期5～14日（3～35天），按症状轻重及有无麻痹分四型。

隐性感染（无症状型）
占感染者90%～95%，无症状，咽部、粪便可分离到病毒，感染2～4周后中和抗体可高于平均水平的4倍。

顿挫型
约占5%，有短时发热、咽部充血、头痛、乏力、恶心、腹泻等。症状持续1～3天自行恢复。

无麻痹型
约占1%，出现顿挫型症状外，症状稍重，体温高、头痛、烦躁、肌痛。克-布氏征阳性，深、浅反射活跃→减弱，脑脊液（CSF）细胞数稍高。发热持续3～5日内热退，能完全恢复，不发生麻痹。

麻痹型
占1%～2%，在无麻痹型临床基础上累及脊髓前角灰质、脑等中枢，出现麻痹，此型按其病程又分五期。

前驱期
发热1～4天，症状与顿挫型相似，儿童伴上呼吸道及胃肠症状为主。

麻痹前期
经1～6天热退后再度升高或持续下降时出现脑膜刺激征、颈背强直、全身或四肢肌痛、脑脊液呈无菌性脑膜炎样改变。此期持续2～3天。

麻痹期
典型者在第2次发热1～2天高峰时或开始下降时（称双峰热）发生麻痹，逐渐加重，至热退尽麻痹不再进展。麻痹期按主要病变部位分四型：
①脊髓型：最为多见，以下运动神经元呈急性迟缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP），单肢尤以下肢多见，近端大肌群轻，远端大肌群为重。麻痹肌群分布不对称，无感觉障碍，麻痹后腱反射消失。
②延髓型（脑干型）：常与脊髓型同时发生，因危及呼吸中枢、血管运动中枢及颅神经而病情危重。
③脑炎型：主要见于婴幼儿，常呈高热、谵妄、惊厥、嗜睡、昏迷、神志不清、肌张力增强。
④混合型：兼存上述各型混合，常见脊髓型与脑干型的混合。

恢复期
麻痹后1～2周麻痹肢体逐渐恢复，从远端麻痹肌开始，腱反射也逐渐复常，轻者1～3个月即可恢复，重者需12～18个月。

后遗期
指起病满2年，受损肌群因神经损伤而不能恢复，持久麻痹，肌肉挛缩，导致骨骼发育受阻，肢体畸形，如足内翻、外翻及下垂等，脊柱弯曲、跛行等。

口服脊灰减毒活疫苗后，出现由疫苗株引起的急性弛缓性麻痹病例，经证实因所服疫苗病毒VP1区的核苷酸发生碱基突变，引起疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（vaccine associated paralytic poliomyelitis，VAPP）和出现疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（vaccine-derived poliovirus，VDPV）感染。易感个体尤其免疫功能低下者可以发生，也可发生在其周围免疫力差、未接种过脊灰疫苗的易感接触者。

诊断

瘫痪出现前不易诊断。若为未接种过脊灰疫苗的易感者，有该病流行史、接触病人史，并表现上述前期症状，应疑及该病而予以隔离观察，一旦出现弛缓性瘫痪，可基本确立临床诊断。当血、脑脊液脊灰抗体阳性，具有辅助诊断价值。经咽部、血液、脑脊液或粪便中分离到脊灰病毒才可确定诊断。

治疗

本病至今仍无有效的抗病毒药物，强调对症治疗和病情监护。前驱期及瘫痪前期对症支持治疗如镇静剂、解热止痛剂，避免肌肉注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痪的发生。保证足够的液体量及电解质，给予营养丰富适于消化的饮食。瘫痪期适当选用营养神经类药物，但疗效不确切。出现呼吸肌受累，给予吸氧，必要时采取机械通气辅助呼吸。恢复期和后遗症期可采用针刺、推拿、按摩、理疗、功能锻炼等措施。

预防

预防脊髓灰质炎病毒感染的疫苗接种是全世界伟大的医学成就之一。目前脊灰疫苗包括脊髓灰质炎灭活疫苗（inactivated poliovirus vaccine，IPV）和口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（oral poliovirus vaccine，OPV）。现在中国推广的免疫接种程序是2剂1型和3型二价OPV加2剂IPV，在婴儿生后2、3、4月龄及4岁时各接种一次。凡存在免疫功能低下、患肛旁脓肿的患儿，均应禁服OPV，也需避免与2月内服用过OPV者接触（见脊髓灰质炎疫苗）。