杂类肌病

肌红蛋白尿（myoglobinuria）

指由于骨骼肌纤维坏死，肌纤维成分进入血循环，尿中出现大量的肌红蛋白的一种综合征，常伴有肌痛、肌无力、肌水肿。是一种多病因的综合征，是急性肾衰竭的主要病因。

病因
①外伤：主要有挤压伤、烧伤和电击伤。
②酒精和药物滥用：如可卡因、海洛因、安非他命和摇头丸等，通常与长时间制动和体重压迫导致肌肉坏死有关。
③病毒性肌炎：流感病毒和柯萨奇病毒是主要病毒类型。
④痫性发作：尤其是癫痫全面持续状态。
⑤毒素、药物和食物：蛇毒、蛛毒或其他昆虫毒液，药物如洛伐他汀、秋水仙碱等。
⑥电解质紊乱：严重低钾血症的患者易发生横纹肌溶解。
⑦内分泌因素：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均可通过干扰肌肉能量代谢而致病。
⑧感染和败血症：气性坏疽、破伤风、军团菌和志贺菌病等。
⑨恶性高热和发烧：可以是致病因素或促发因素。⑩过度运动或训练。

临床表现
肌红蛋白尿患者临床主要表现为肌痛、肌无力及肌水肿，可乐色样尿。

辅助检查
血清肌酸激酶（CK）、醛缩酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶和其他酶水平显著升高。尿隐血阳性，但无红细胞。尿肌球蛋白阳性。如发生肾衰竭，尿素氮、肌酐、血钾升高。

诊断
根据存在的可产生肌红蛋白尿症的病因，可乐色样尿，升高的血清CK，肾功能损害等特征，诊断肌红蛋白尿症明确。

治疗
治疗原则是干预导致急性肾功能衰竭的病理生理瀑布链损害，如容量耗竭、肾小管阻塞、酸性尿、自由基释放等。

支持治疗
对于肌红蛋白尿患者静脉紧急补液纠正低血容量是治疗关键。由于大量的液体存留于肌组织中，为尽快达到容量平衡，每天的补液量要求在10升或在10升以上。75毫摩尔/升碳酸氢钠的半等张盐是最理想的选择，可以减轻酸中毒，减少肌红蛋白在肾小管中的沉积，减少高钾血症的风险。对于持续多尿的患者，甘露醇可作为上述补液的一种较好补充。甘露醇作为一种肾扩张药，可增加肾小球滤过率，带走肌肉及间质中的水分，增加尿流量，防止由于肌红蛋白沉积而产生肾小管阻塞。但在患者少尿时应停用。袢利尿剂（呋塞米等）虽增加尿流量，但也酸化尿液，增加钙流失，不宜应用。

体外血液透析
一旦急性肾衰竭诊断明确，或严重的高钾血症及酸中毒出现，患者需给予透析治疗，有效纠正失衡离子、过多液体负荷。

僵人综合征（SMS）

一种罕见的神经系统自身免疫性疾病，主要表现为进行性轴性肌肉强直、发作性痛性肌肉痉挛、情感和运动刺激可诱发的肌痉挛发作，血清及脑脊液中抗谷氨酸脱羧酶抗体（anti-glutamic acid decarboxylase antibody; GADA）阳性，肌电图表现为安静状态下主动肌和拮抗肌持续的运动单位活动。

发病机制
该病病因未明，主要有遗传、病毒感染、自身免疫等学说。研究主要集中于自身免疫反应方面。研究显示针对谷氨酸脱羧酶（GAD）自身免疫可能参与上述病变的发生。GAD有GAD65和GAD67两种亚型。60%～80%的典型SMS患者血清中GAD65抗体浓度显著升高。

临床表现
SMS主要分为典型和变异型。后者包括副肿瘤性SMS、伴随强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）、局灶节段性SMS、抽动性SMS、僵人叠加综合征。典型SMS起病隐匿，早期仅仅表现为发作性肌痛，查体可见屈肌与伸肌张力同时增高、随意运动减少、肌肉肥大以及以脊柱前凸为特征的姿势异常，症状多自躯干肌开始，后逐渐扩展到近端肌群，最后累及远端肌群。突然出现的噪声、情绪压力、触觉刺激可诱发痉挛。SMS患者肌肉持续僵硬是由于主动肌和拮抗肌同时出现正常运动单元连续低频冲动，肌电图上表现为持续的运动单位活动，且对于外部（躯体感觉的和声音的）刺激出现过度反应，肌电图表现为1～3次同步性的肌阵挛。SMS患者还可以出现眼球运动障碍，如不良共轭凝视、核上性眼肌麻痹、扫视不良等，但较少出现肌无力及感觉障碍。此外，SMS患者还经常有抑郁、焦虑、酒精滥用等表现。

诊断
SMS诊断主要依据典型的临床表现，辅以电生理检查、抗体测定及对地西泮的反应。包括：
①轴性和四肢肌肉僵硬；
②噪声、情绪压力、触觉刺激后的肌肉痛性痉挛；
③主动肌和拮抗肌出现持续的运动单位活动；
④排除其他神经系统疾病引起的肌肉僵硬；
⑤血清中GAD65或抗神经元突触前膜蛋白抗体（antiamphiphysin）抗体阳性；
⑥苯二氮䓬类药物有效。

鉴别诊断
神经性肌强直（neuromyotonia; NMT）：临床主要表现为受累肌肉出现肌僵硬、痉挛、颤搐和无力，可持续数分钟至数小时，肌电图显示束颤电位呈双重波、三重波或多重波，运动及感觉传导速度减慢，且对安定无反应。可通过肌电图及对安定反应性相鉴别。

破伤风：通常有外伤史，典型症状是角弓反张，外界刺激引发的强烈的肌痉挛，每次发作数秒至数分钟不等。一般认为SMS面肌、舌肌、咽喉肌通常不受累，且无咬肌痉挛或僵直，因此不出现牙关紧闭，此点可作为鉴别之一；SMS肌电图表现的大量运动单位电位能被安定静脉注射完全抑制，而破伤风患者则不被安定完全抑制，为两者的鉴别提供依据。

治疗
对症治疗：安定最常用，但易产生耐受，因此需逐渐加量甚至达到100毫克/天，常见副作用为嗜睡、忧郁、语言不清、眩晕、共济失调等。硝基安定、肌松剂、抗癫痫药也有效。鞘内注射巴氯芬用于重度SMS患者，可迅速缓解症状，但须注意，突然撤药可引起严重戒断症状，严重时甚至可引起自主神经功能紊乱导致死亡。此外肉毒素注射可以缓解椎旁肌肉疼痛。

免疫调节治疗：免疫调节治疗是抗GAD抗体阳性SMS患者最主要的治疗方法。2周内血浆置换（按体重25毫克/千克）、静脉注射免疫球蛋白（按体重2克/千克，2次/月，共3个月）或皮质激素治疗对一些病例有效，可显著减轻患者肌肉痛性痉挛程度，降低发作频率，增强患者日常生活能力。利妥昔单抗是抗CD20单克隆抗体，通过破坏B淋巴细胞消除抗GAD抗体，已成功应用于SMS患者。

预后
患者通常病程4～20年，预后很大程度上取决于首次诊断时间，如未及时诊断、早期处理，最终结局多为卧床。而部分SMS患者即使经过对症治疗及免疫治疗，仍残留有严重症状，导致日常生活能力下降。此外，抑郁也是影响患者生活质量的重要因素。

嗜酸性筋膜炎和嗜酸性肌炎

嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis; EF）为深筋膜的炎性疾病，表现为局部筋膜增厚、出现关节运动障碍，伴末梢血及肌肉组织内淋巴细胞增多，血中γ球蛋白升高。嗜酸性肌炎（eosinophilic myositis; EM）少见，多在诊断嗜酸性筋膜炎时见有肌肉损害和嗜酸细胞浸润。

病因和发病机制
病因和发病机制尚不清楚。血液系统疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病以及过度运动、实体肿瘤、药物、物理因素等均可能成为本病的诱发因素。由于EF患者出现外周血高丙种球蛋白血症，组织活检可发现免疫球蛋白G（IgG）和C3在筋膜沉积，因此一些学者认为异常的免疫反应是EF的主要发病机制。研究发现EF患者筋膜只有血清基质金属蛋白酶抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1; TIMP-1），而无血清基质金属蛋白酶抑制剂-2（TIMP-2）聚集，且血清TIMP-1水平明显高于正常人，并和血清球蛋白和IgG水平成正相关，因此认为TIMP-1是导致筋膜纤维化的因素之一。EF患者筋膜和肌肉组织中浸润的细胞含有CD8+T淋巴细胞，而CD8+T淋巴细胞中含有的颗粒蛋白酶B，提示细胞毒性免疫反应的发生。

临床表现
任何年龄均可发病，青年发病多见，男性比女性高。突发或隐袭起病，病前常有繁重劳动史。首发症状为四肢肌腱肿胀、疼痛、僵硬感，逐渐进展，皮肤、皮下组织变硬，关节屈曲挛缩。握拳不紧，屈肘困难，张口伸舌困难，不能弯腰拾物。90%有皮肤损害，主要为皮肤硬结、凹陷性水肿、橘皮征。伴发症状见于间歇性背痛及关节疼痛。常伴有系统性疾病，如肺、心、皮肤、食道、造血系统损害。

实验室检查
外周血嗜酸性粒细胞增多最常见，和EF的严重程度无关。50%以上的患者可出现血沉加快，C反应蛋白增高及高丙种球蛋白血症。30%左右的患者抗核抗体阳性，但抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体为阴性。血清肌酸激酶正常或升高，血清醛缩酶可增高，与血沉C反应蛋白、嗜酸性粒细胞等被认为EF活动的指标。

影像学检查
EF的影像学检查主要包括超声和磁共振成像（MRI）。MRI被认为是辅助诊断EF最好的影像学手段，不但可助监测疗效和病情变化，还是指导活检的最好方法。典型的MRI表现为受累筋膜的高信号，在T2WI抑脂序列上显示为相对高信号，而非病变筋膜为正常的低信号。

病理学检查
组织病理学检查为诊断EF的必备条件，典型的病理改变包括深筋膜的增厚和炎性细胞的浸润。95%以上的患者肌肉筋膜活检可见到淋巴细胞的浸润，主要为CD8+淋巴细胞。并不是所有患者可见到嗜酸性粒细胞的浸润，在EF的慢性期或激素治疗后可无嗜酸性粒细胞的浸润。50%的患者可见到巨噬细胞和浆细胞的浸润。合并嗜酸性肌炎时有不同程度肌纤维萎缩、变性、局灶性坏死，血管周围及间质内有多形性炎细胞浸润，并可发现嗜酸性细胞。

诊断
根据肌腱肿胀、变硬，关节活动受限，血中嗜酸细胞增多，免疫球蛋白升高，CK升高，病理表现结缔组织增生，淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润，诊断可以确定。

鉴别诊断
硬皮病：硬皮病时手指皮肤变硬，起病隐匿，起始于手指，呈进行性和弥散性皮肤发紧变硬，大部分患者有雷诺现象；90%伴有胃肠道症状，55%伴有肺部疾病，45%有肾脏损害。而嗜酸性筋膜炎偶有多系统损害，起病急，波及四肢，病变累及前臂下部、腕部、踝部，小腿多见，不波及手指。

皮肌炎和多发性肌炎：皮肌炎和多发性肌炎主要症状为近端肌肉力弱，伴有皮损，而嗜酸性筋膜炎和肌炎多累及远端关节，无明显力弱，肌腱挛缩为主要症状，组织病理有显著的嗜酸性细胞浸润。

治疗
应用激素有良好的疗效，泼尼松30～60毫克/天口服，肿胀及疼痛症状能显著减轻，出现疗效后应维持3个月，逐渐减量维持数年。减量过早、过快，常可导致复发加重。

预后
预后良好，但如侵犯心脏预后不良。