内分泌性肌病

多数患者的肌病症状与内分泌疾病同时发生，或在其后出现，但少数患者的肌病表现先于内分泌功能障碍，给临床诊断带来了困难。常见有甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能亢进或低下、肢端肥大症等。常见有四种类型：甲状腺功能亢进性肌病、甲亢性眼肌病、周期性麻痹和重症肌无力。

甲状腺功能亢进性肌病（hyperthyroid myopathy）

发病机制
甲状腺功能亢进性肌病，简称甲亢性肌病。分为急性甲亢性肌病和慢性甲亢性肌病。急性甲亢性肌病，可能因血循环中甲状腺激素特别是游离甲状腺激素升高，使甲亢症状加剧而出现脑部症状，延髓麻痹；或在应激状态下，交感神经系统活动增强，释放大量儿茶酚胺，甲状腺激素可增强儿茶酚胺作用，使组织反应性增高而导致危象。机体对甲状腺激素耐受性降低，对甲状腺激素刺激的反应性发生改变，有些患者血清甲状腺激素浓度并不升高，实质上是甲状腺功能衰竭，为“失代偿甲亢”。

慢性甲亢性肌病多由于过多的甲状腺激素作用于肌细胞线粒体，发生肿胀至完全变性，直接影响能量代谢，引起蛋白质的负氮平衡，肌酸、磷酸分解，从尿中排泄过多，以致引起骨骼肌的病理生理变化。

临床表现
有急性甲亢性肌病和慢性甲亢性肌病，急性甲亢性肌病又称急性延髓麻痹，发病罕见，前有外伤、感染或手术的诱因。表现为迅速发展的严重肌无力，病情凶险，常在数周内发展到严重状态，出现吞咽困难、发音障碍、复视，甚至呼吸肌麻痹危及生命。肌肉无明显萎缩，活检仅见非特异性改变，常合并甲亢危象，慢性甲亢性肌病多为慢性起病，逐渐进展，表现为肌肉无力和萎缩，以肩胛带肌和上肢近端肌肉受累比骨盆带肌和小腿肌肉受累常见，近端比远端突出，可以有肌肉萎缩，以肩带肌明显，甚至形成翼状肩胛。多数患者有上台阶困难，蹲起费力，偶有远端无力为主。球部肌肉损害在甲亢性肌病较少见。一般不伴有肌肉疼痛，可有易疲劳现象。一些患者可出现肌束震颤，加之腱反射正常或活跃，易误诊为运动神经元病。甲亢危象患者可出现急性肌肉损害，除上肢近端和肩胛以外，球部肌肉和眼外肌广泛受累，部分患者可以发生肌溶解。

辅助检查
甲状腺功能异常，血清三碘甲状腺原氨酸（T3）或四碘甲状腺原氨酸（T4）水平升高；血清肌酸激酶一般正常或减低；针极肌电图提示肌源性损害，伴或不伴有肌束颤或肌纤颤，运动单位多为短时限多相波；肌肉病理无特征改变，肌纤维坏死或再生少见，间质轻度结缔组织增生。

诊断
急性甲亢性肌病根据患者有甲亢病史及临床表现，多可确诊。慢性甲亢性肌病的诊断需符合以下特点：
①有甲亢和肌病两方面的临床症状。
②实验室检查，血清摄131I率、T3和T4值高于正常；血、尿中肌酸增高；肌电图显示为非特异性肌病图；肌活检符合肌源性疾病。
③甲亢治疗效果显著。
④患者多为中年男性，起病缓慢，呈进行性加重。

治疗
急性甲亢性肌病的处理要按甲亢危象处理。慢性甲亢性肌病如控制甲亢，甲状腺素水平维持2～4个月后，肌病症状消失，肌力恢复。慢性甲亢性肌病的严重程度大多数与甲亢的严重程度呈平行关系，甲亢控制后，肌病即好转或恢复，一般不需要特殊处理，因此，本病的治疗应以控制甲亢为主。有甲亢引起的慢性肌病的肌肉萎缩和肌电图的异常改变，在甲亢病情好转，血中甲状腺激素水平恢复正常以后，都能完全消失。

预后
急性甲亢性肌病预后差，多数在1～2周内死亡。慢性甲亢性肌病预后较好，随着甲亢病情好转，症状能完全缓解。

甲亢性眼肌病（hyperthyroid ophthalmoplegia）

发病机制
机制不明，可能与眼肌周围的纤维细胞、眼球后脂肪组织细胞和纤维细胞膜上有促甲状腺素受体，T细胞作用于上述有促甲状腺素受体的细胞，分泌细胞因子，刺激这些细胞增生，分泌糖胺聚糖和表达主要组织相容性抗原有关。

临床表现
主要临床征象为眼球凸出和眼外肌麻痹，括约肌不受累。眼眶部尤其是眼外肌的水肿以及炎性细胞浸润，造成眶部填塞、结膜水肿、充血，导致一定程度的眼球活动受限。眼睑回缩致眼裂增大，可能是上眼睑肌的交感兴奋性增高和提上睑肌的纤维化所致。视神经偶尔可受累，与炎性细胞浸润、眶尖挤压和眼外肌肥大有关。

辅助检查
甲功异常，促甲状腺激素（TSH）降低，TSH受体抗体测定和24小时放射碘摄入增加有助于甲亢性眼肌病诊断。眼部超声或计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查发现眶后脂肪增生和眼外肌增粗有助于确诊甲亢性眼肌病。

诊断
根据甲亢病史及眼部临床表现，可诊断。

治疗
纠正甲状腺功能；可以应用免疫调节和抑制药物治疗，比如：泼尼松、环孢菌素等；当出现视神经压迫征象时需要采取眼眶减压。

预后
即使对甲状腺功能亢进进行治疗，眼外肌麻痹仍然可持续存在数月或数年。

甲状腺功能低下性肌病（hypothyroid myopathy）

发病机制
甲状腺功能减退引起肌肉损害的机制尚不清楚，可能的解释包括糖原分解障碍，肌球蛋白重链基因表达受损，线粒体活性降低和腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）产生减少。甲状腺功能减低时线粒体功能障碍，ATP产生减少，肌浆内钙离子摄取下降，从而使肌肉收缩缓慢，松弛延缓，导致甲减者动作缓慢；而收缩后钙离子主动摄取也缓慢，肌肉放松缓慢出现类似肌强直的表现。

临床表现
常表现为肌肉无力，痛性痉挛，肌肉僵硬和疼痛，肌肉肥大和肌肉黏液水肿。还常合并周围神经病，比如：腕管综合征，耳聋，声音变粗或多发神经病。

辅助检查
游离甲状腺素水平降低，原发性甲低TSH升高，垂体性甲低则TSH降低；血清肌酶谱轻度升高；肌电图（EMG）提示正常或轻度肌源性损害；肌活检无特异性，肌纤维大小不等，空泡样变性，灶性坏死和再生。

诊断
①甲减症状：如少语、表情淡漠、动作缓慢、体重增加等；
②肌病症状：受累肌群以肩带、骨盆带、肢体近端骨骼肌为主，表现为肌肉无力、酸痛，肌容积可正常、萎缩或假肥大。
③实验室检查可见甲减相关表现，肌酶谱可有不同程度升高；
④肌电图类似肌病表现；
⑤肌肉的病理改变在光镜和电镜下均匀类似肌病表现，但在肌纤维变性背景上，肌膜下有线粒体增多和大量糖原颗粒弥漫分布。

治疗
甲状腺素替代治疗。

预后
甲低纠正数月后，肌肉症状逐渐缓解。

甲状旁腺功能亢进性肌病（hyperparathyroid myopathy）

分为原发性甲旁亢（甲状旁腺腺瘤、腺癌或甲状旁腺细胞增生），继发性甲旁亢（继发于某些代谢性肌病，比如维生素D缺乏病、慢性肾功能不全等）。

发病机制
甲旁亢肌病是由于钙离子浓度升高导致神经肌肉应激性下降所致。神经肌肉应激性与钠离子、钾离子浓度成正比，与钙离子、镁离子、氢离子浓度成反比。正常生理情况下钙离子和钾离子产生的背景电流时刻影响着静息电位。甲旁亢时，细胞外的高浓度钙离子使细胞背景电流受影响，静息电位阈值增大；同时对钠离子通道中带正电荷的激活闸门排斥力增大，使钠离子通道不易开放，细胞兴奋性下降，因此神经细胞应激性降低。

临床表现
隐袭起病，逐渐进展，近端肌无力为主，下肢重于上肢，表现步履沉重，鸭步，容易疲劳，运动后骨关节酸痛，渐向躯干及上肢扩展，可有肌肉萎缩，腱反射增强，可有肌束震颤，貌似运动神经元病。症状可持续数月或数年。

辅助检查
甲旁亢表现：血钙高，血磷低，碱性磷酸酶升高，甲状旁腺激素升高；血清肌酶谱升高；EMG呈现肌源性损害；肌活检缺少特异性，肌纤维萎缩、变性，肌膜核增多。

诊断
根据甲旁亢病史及肌无力表现，结合化验检查可诊断。

治疗
补充维生素D或甲状旁腺肿瘤切除。

预后
治疗后甲状旁腺功能异常得以纠正，肌肉症状可以消失。

甲状旁腺功能低下性肌病（hypoparathyroid myopathy）

发病机制
其发病与甲状旁腺激素功能低下导致低血钙有关。

临床表现
最常见的肌肉表现是手足搐溺，叩击面部时出现面肌激惹现象。甲状旁腺激素功能低下合并肌病非常少见，表现为对称性四肢近端轻度无力，肌肉疼痛或痛性痉挛，肌束震颤。常用口周和肢体远端麻木，腕管综合征，腱反射减低。

辅助检查
血钙降低，血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶升高。肌肉活检病理检查无明显异常。

诊断
①甲状旁腺激素功能低下病史；
②手足搐溺或少见的出现四肢近端无力，肌肉疼痛或者痛性痉挛的非特异肌肉病临床表现；
③实验室检查可见血清钙离子明显降低、肌酸激酶升高；
④肌肉活检无明显特异性改变。

治疗
临床上主要采用钙剂和维生素D及其衍生物进行治疗，随着血钙水平逐渐恢复正常，血肌酶水平可恢复正常

预后
预后好，经治疗神经肌肉症状可以缓解。