肝性脊髓病

病因及发病机制

肝性脊髓病的病因以乙型病毒性肝炎为主，酒精性肝炎其次，还有丙型病毒性肝炎以及其他少见病因，如肝豆状核变性、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压症等。

发病机制：
①神经毒性物质机制：肝功能不全时对有毒物质包括氨、尿素、硫醇等含氮物质和铜、锰、铁等部分重金属的解毒作用减弱，或肝硬化门-体分流术后，使得氨、乳酸、锰等大量有毒物质未经肝脏解毒直接进入循环系统，同时刺激肿瘤坏死因子、白细胞介素-1B（IL-1B）、白细胞介素-6（IL-6）等炎性介质增加，这些毒性物质和炎症介质透过血脑屏障，聚集作用于脊髓神经。
②营养物质缺乏机制：由于门-体分流及肝功能不全使得中枢神经系统必需的营养物质缺乏，引起脊髓变性和脱髓鞘病变，最终引发肝性脊髓病。
③血液动力学改变机制：慢性肝病长期门静脉高压，致胸腰段椎静脉丛淤血，脊髓长期慢性缺血缺氧及营养代谢不良，容易发生脊髓缺血性损伤。
④免疫损伤机制：乙肝病毒表面抗原形成免疫复合物，这些免疫复合物通过激活补体系统最终损害脊髓神经。
⑤其他：是否与雄激素代谢紊乱存在一定的关系，尚需进一步研究探索。

组织病理

肝性脊髓病病理主要表现为颈段以下，尤其是胸、腰段的脊髓侧索脱髓鞘，脊髓后索和脊髓小脑束也有一定的改变。肝性脊髓病发展到后期病情严重时，可伴有轴突脱失、神经纤维减少，代之以神经胶质细胞填充。

临床表现

肝性脊髓病占肝脏疾病的2%～4%，多见于反复发生肝性脑病或肝硬化门-体分流术后的患者。男性多发，发病年龄10～74岁。

通常隐袭起病，以慢性、进展性双下肢痉挛性截瘫为特征，以下肢运动障碍、无力、僵硬、活动受限、步态不稳为首发症状，逐步进展为双下肢不能站立、痉挛性截瘫，偶有感觉障碍和括约肌功能障碍，还可有乏力、纳差、黄疸、肝掌或蜘蛛痣、移动性浊音阳性等肝功能减退和门静脉高压表现。

由于肝性脊髓病与肝性脑病关系密切，通常将肝性脊髓病与肝性脑病结合对肝性脊髓病进行分期：
①神经症状前期：慢性肝病表现；
②亚临床肝性脑病期：计算能力差，数字连接试验、视觉诱发电位检查结果阳性；
③肝性脑病期：反复出现肝性脑病症状；
④脊髓病期：进行性加重的脊髓病表现。偶有患者在出现脊髓症状前也可以没有任何临床表现。

辅助检查

实验室检查
转氨酶、胆红素增高；血氨水平可正常或升高；血锰水平升高。铜蓝蛋白水平、血清铜、脑脊液指标通常均在正常范围内。

影像学检查
头部磁共振成像（MRI）可显示双侧基底节区T1WI高信号、T2WI高信号，可能与血锰异常沉积有关。脊髓MRI异常率较低，极少脊髓MRI显示长条状长T1长T2异常信号，增强扫描无强化。头、脊髓MRI检查也可完全正常。

诱发电位
①运动诱发电位（motor evoked potentials; MEPs）异常，提示皮质脊髓束损伤，可以为肝性脊髓病早期诊断提供敏感且准确的依据，是接受早期原位肝移植治疗患者的首选检查及预后的检查方法之一；
②体感诱发电位（somatosensory evoked potentials; SEPs）异常，也是早期识别诊断肝性脊髓病的方法。

脑电图
多数显示轻中度弥散性异常。

诊断与鉴别诊断

诊断
肝性脊髓病诊断依据：
①急慢性肝病史、临床表现、肝功能异常，可有反复发作的肝性脑病；
②有门-体静脉分流史（手术或自然分流）；
③隐袭起病、慢性进行性双下肢不完全性痉挛性瘫痪，表现为双下肢肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉障碍和括约肌功能障碍；
④肌电图显示上运动神经元损害；脊髓MRI正常或颈胸部T2WI像异常；血氨显著升高；脑脊液正常；
⑤除外其他性质脊髓病变。

鉴别诊断
获得性肝脑变性（acquired hepatocerebral degeneration; AHCD）：AHCD是一种少见的、不可逆性锥体外系综合征。AHCD发病机制可能与锰离子、氨、芳香族氨基酸等物质在体内代谢异常有关。病理上特征性表现为神经元缺失、星形胶质细胞增生、基底节区细胞质内糖原颗粒增多。临床上一般隐袭起病，主要表现为帕金森综合征、共济失调、意向性震颤、舞蹈症等运动障碍以及精神行为异常和智能障碍等神经心理学改变。AHCD影像学特征在于头颅MRI示双侧基底节及脑干出现T1WI高信号。两者的鉴别主要依靠临床表现及神经病理。

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis; ALS）：ALS是运动神经元病的主要表现形式，也是一种致死性的神经系统退行性疾病。病理上选择性累及中枢神经系统的运动部分，如大脑皮质的上运动神经元、脑干运动神经元核团、脊髓前角下运动神经元。根据运动系统受累部位（球段、颈段、胸段、腰骶段）以及上、下运动神经元不同的组合形式，构成了ALS不同的临床表型。临床表现为肌无力、肌肉萎缩和锥体束征等，大小便及感觉系统一般不受影响。ALS的起病部位通常为单个肢体或球部，极少出现双侧同时起病，常无肝病史。

多发性硬化（multiplesclerosis; MS）：MS是一种以中枢神经系统白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，临床表现多样，常见症状有视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。脑脊液可见寡克隆区带。激素治疗有效。

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord; SCD）：简称亚急性联合变性，是因维生素B12摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性性疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。

肝豆状核变性（Wilson病）：Wilson病是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。由于铜代谢障碍，可引起血清铜蓝蛋白和总铜量减少，血清游离铜和尿铜增加，过多的铜可在肝、脑、肾、角膜等部位沉积，裂隙灯下可见角膜色素环（K-F环）。肝性脊髓病患者上述检查则无明显异常。

治疗

对于肝性脊髓病主要针对原发疾病的基础治疗及脊髓病的治疗，以降血氨、营养神经等内科综合治疗为主。而肝移植手术则是治疗肝性脊髓病的最有效手段。

内科综合治疗
①治疗原发疾病：如乙型肝炎肝硬化患者可选用核苷和核苷酸类药物抗病毒治疗；
②降低血氨治疗：如限制蛋白摄入、服用乳果糖、利福昔明及输注支链氨基酸等；
③神经营养治疗：补充维生素等；
④补充益生菌群：调节肠道菌群，减少氨的生成；
⑤血浆置换：清除患者血浆中神经毒素、免疫复合物等；
⑥中医药治疗：活血通络、穴位注射配合功能性电刺激，其治疗肝性脊髓病疗效均有待进一步研究。

介入治疗
采取血管内介入技术，用生物血管栓子阻塞脾肾静脉分流作为手术的替代疗法，能缓解分流引起的肝性脊髓病症状，可以使血氨水平恢复正常。

肝移植
肝移植是治疗肝性脊髓病最有效的手段。肝性脊髓病早期及时进行肝移植，使其早期肝性脊髓病症状免于进展恶化，从根本上解决分流给患者带来的危害，从而达到治疗的目的，其痉挛性截瘫等相关症状可缓解，但在肝性脊髓病晚期行肝移植，对于肝性脊髓病症状的缓解则可能疗效甚微。

预后

肝性脊髓病预后不良，进展缓慢，损害往往不可逆。肝性脊髓病预后主要取决于肝硬化的程度，肝性脊髓病不会加重原有肝病，也不会危及生命。

多数肝性脊髓病病例往往在截瘫发生后2～3年死亡。主要死因有肝昏迷、上消化道出血、肝肾综合征、感染性休克和癌变等并发症。