多发性骨髓瘤肾病

多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性疾病，约占所有肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右，年发病率4/10万。多发性骨髓瘤肾病是MM最常见和严重的并发症，又称骨髓瘤管型肾病（myeloma cast nephropathy，CN）。其肾损害与过多免疫球蛋白轻链经肾小球滤过后对肾小管的毒性作用，骨质破坏造成的高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征及肾淀粉样变有关。由于大量轻链从肾脏排泄，加之高钙血、高尿酸、高黏滞综合征等因素，就诊时50%以上患者已存在肾功能不全。

多发性骨髓瘤肾病发病机制

多发性骨髓瘤的肾脏损害常见，主要机制包括：
①产生过多游离轻链对近曲肾小管上皮细胞产生直接毒性，也可引起肾小管阻塞。
②多发性骨髓瘤导致的高钙血症引起肾小球滤过率下降及严重的肾小管损伤。
③多发性骨髓瘤核酸代谢增强，常有高尿酸血症，导致肾小管间质损害。
④血清中异常增高的蛋白可导致高黏血症。
⑤多发性骨髓瘤细胞浸润直接导致肾脏损害。

多发性骨髓瘤的临床表现

多发性骨髓瘤能造成多系统受累，临床表现多样化，但主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主，从肾脏病学角度，可将其临床表现归为肾外表现及肾脏表现。

多发性骨髓瘤的肾外表现

①造血系统：中重度贫血，血小板减少多见，白细胞一般正常。
②骨痛：好发于颅骨、肋骨、骨盆等扁骨。骨质破坏处易发生病理性骨折。
③神经系统病变：肿瘤侵入脑膜及脑，可出现精神症状。周围神经病变主要表现为进行性对称性四肢远端感觉运动功能障碍。
④感染发热：正常免疫球蛋白形成减少，发生感染概率较正常人高15倍。
⑤高黏综合征：可表现为头晕、乏力、恶心、视物模糊、手足麻木，严重者可出现呼吸困难、昏迷、视网膜病变。

多发性骨髓瘤的肾脏表现

多发性骨髓瘤常累及肾脏，有时为该病的首发表现，临床上易漏诊或误诊。
①单纯蛋白尿型：发生率在60%～90%，表现为单纯尿蛋白阳性，尿蛋白定量多＜1克/24小时。很少伴有血尿、水肿、高血压。
②肾病综合征型：表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。
③肾小管功能不全型：表现为口渴、多饮、夜尿增多、尿液浓缩和尿液酸化功能障碍等。尿钠、钾、氯排泄增多等。
④急性或慢性肾功能衰竭。
⑤代谢紊乱：高钙血症、高尿酸血症。

诊断

年龄在40岁以上，原因不明的慢性肾病，伴有明显骨病或重度贫血而无高血压、水肿和视网膜病变者，特别是红细胞沉降率增快，血钙、血浆球蛋白升高时，应警惕MM。2017年中国多发性骨髓瘤指南诊断标准：
①血清和（或）尿蛋白电泳出现M蛋白。
②骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和（或）组织活检证明有浆细胞瘤。
③骨髓瘤引起的相关表现（靶器官损害表现：血钙、肾功能、贫血、溶骨；靶器官无损害表现者出现以下几项：单克隆浆细胞比例≥60%、大于1处5毫米以上骨质破坏、受累/非受累血清游离轻链≥100）。

满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项，结合临床可做出诊断。在此基础上出现蛋白尿、免疫球蛋白电泳阳性，尿素氮增高等可诊断为骨髓瘤肾病。

治疗

骨髓瘤治疗可给予化疗或放疗以达缓解。注意预防肾病：
①肾功能不全出现前，应鼓励多饮水，维持尿量>3升/天。
②避免静脉肾盂造影和使用肾毒性药物。
③纠正高钙血症。
④定期做尿细胞计数，及早发现和治疗并发的尿路感染。
⑤用化疗药物前先检测尿酸的浓度，升高者先用别嘌醇。

骨髓瘤肾病治疗的关键是降低血液中的异常球蛋白和/或轻链的浓度，主要通过化疗或联合干细胞移植使MM缓解。此外，还需直接针对纠正导致肾功能下降和管型沉积的可逆因素，包括水化（2～3L/d）、碱化尿液、防治高钙血症、降低高尿酸血症等，严重肾功能衰竭时，可行透析治疗。

多发性骨髓瘤肾病预后

未经治疗的患者中位生存期为6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5～10年，甚至更长。生存期与年龄、分型、分期以及治疗措施有关。