药物性肾损伤

病因和发病机制

常见的肾毒性药物有以下几类：抗生素（氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类和万古霉素等）、非甾体类抗炎药（最常用的解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、双氯酚酸、布洛芬、塞来昔布等）、含碘造影剂（主要用于增强CT、介入治疗等）、抗肿瘤药（化疗药和靶向药物）、中草药（含马兜铃酸的草药和中成药）、抗结核药、抗病毒药、抗真菌药、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等。药物致肾损伤的机制可分为A型和B型反应。A型反应为剂量依赖性，根据药物的药理学特点可作出预测，药物减量或停药后损伤可减轻，如氨基糖甙类药物引起的急性肾小管损伤。B型反应为特异反应，多为免疫介导，不是剂量依赖性的，治疗这类药物肾损伤需要停药，如质子泵抑制剂和青霉素等引起的急性间质性肾炎。

临床表现

临床上表现为可疑肾毒性药物使用后出现的肾脏损伤。
①急性肾损伤型：主要表现为血肌酐升高，伴或不伴尿量减少（小于400毫升/天），如血肌酐升高明显，患者可出现相应的中毒症状如恶心呕吐、胸闷气急、水肿、高血压等。药物性急性间质性肾炎的其他临床表现还包括发热、皮疹、关节痛等。尿液检查可表现为少量蛋白尿、血尿、管型等。超声波检查可无明显异常或出现肾脏肿大。肾脏组织病理学检查可见急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。此型最为常见，几乎所有肾毒性药物均可引起。
②肾小球损伤型：表现为显著蛋白尿和（或）血尿，肾脏组织病理学检查可见以肾小球为主的病变。肾小球型药物肾损伤发病率较低，可见于生物制剂及非甾体类抗炎药肾损伤等。
③肾小管损伤型：主要指药物影响肾小管离子转运功能导致的电解质紊乱、酸碱失衡等。大多数情况下，这一损伤呈剂量依赖性，多见于慢性、持续的药物暴露。临床表现从单一的功能异常（如排磷过多）到更复杂的损伤综合征，如近端肾小管酸中毒或获得性范科尼综合征。常见药物为抗病毒药物。
④肾结石型：药物在尿液中不能完全溶解，形成结晶或结石，严重者可致尿路梗阻，出现腰酸、腰痛、腹痛、排尿困难等症状。药物相关性肾结石常见于磺胺类抗生素、阿昔洛韦等抗病毒药物和氨苯蝶啶。

诊断

诊断依靠病史（发病前使用的药物）、尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）、血检异常（血肌酐升高）和肾脏组织病理学检查（肾穿刺活检）。尤其是急性肾损伤和肾小球损伤型，需尽早实施肾活检，协助明确诊断并与其他原发性和继发性肾脏疾病鉴别。

治疗

首先要去除病因，及时停用可疑肾毒性药物。药物性急性间质性肾炎如停药后肾功能无明显好转，可应用激素治疗，泼尼松1毫克/千克/天，2～4周后减量，疗程1～4月。严重的肾功能衰竭者及时行肾脏替代治疗。部分患者肾功能可完全恢复。但肾活检时肾组织中出现间质纤维化、老年、肾功能恢复缓慢均是预后不良的指标，可能转归为慢性肾脏病。药物性肾损伤重在预防，需严格掌握用药指征，避免滥用药物，尤其是老年、合并其他基础疾病的患者。