类风湿关节炎

发病机制

本病发病机制不明。一般认为是遗传易感因素、环境因素（病原微生物）及免疫紊乱等因素综合作用的结果。RA现症患者的一级亲属患RA的概率为11%，HLA-DR4单倍型与RA发病相关。某些感染因子的抗原多肽以及滑膜组织的某些特殊成分等自身抗原可以通过递呈细胞激活T细胞，进而活化其他免疫细胞和滑膜成纤维细胞，导致炎性因子分泌和自身抗体产生，引起RA相应的症状。其基本病理改变为滑膜炎，主要表现为滑膜的炎性细胞浸润和血管增生以及滑膜炎导致的软骨乃至软骨下骨组织破坏。

临床表现

类风湿关节炎多慢性起病，以慢性、对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现，最常累及双手、腕、膝、踝和足关节，还可出现发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。

关节表现：95%以上的患者出现晨僵（早晨起床后关节及其周围僵硬感）。关节痛往往是最早的症状，最常见腕、掌指、近端指间关节，多呈对称性、持续性，受累关节均可出现肿胀。关节畸形见于较晚期患者，最常见腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈样及纽扣花样表现。关节肿痛和结构破坏都可引起关节的活动障碍，不同程度地影响生活。

关节外表现：类风湿结节较常见，多发于关节隆突部及受压部位的皮下，大小不一，质硬。少数病人可出现指趾端小血管炎，甚至引起局部组织的缺血坏死。肺受累男性多于女性，可为首发症状。最常见肺间质病变，也可出现胸膜炎、肺类风湿结节和肺动脉高压等。心脏受累最常见心包炎。胃肠道症状多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。也可出现神经系统病变。部分患者可继发干燥综合征。

辅助检查

类风湿因子（RF）、抗CCP抗体是用于诊断类风湿关节炎的主要实验室指标，RF是RA的非特异性抗体，其滴度一般与RA的活动性和严重性成比例。抗CCP抗体对RA的诊断敏感性和特异性高，可在疾病早期出现，有助于RA的早期诊断和鉴别诊断。关节腔穿刺液检查也可为类风湿关节炎的诊断和鉴别诊断提供依据。

治疗过程中疗效观察的主要指标有血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。活动期患者可出现正细胞低色素性贫血和血小板增高。ESR和CRP升高常提示疾病活动。

X线平片对类风湿关节炎的诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙变窄；Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变；Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。关节磁共振及关节超声检查较X线更敏感，对诊断早期RA有所帮助。

类风湿结节活检见典型病例改变也有助于本病诊断。

诊断

类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。诊断标准既往采用美国风湿病学院（ACR）1987年修订的分类标准（表1）。2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的类风湿关节炎分类标准（表2），该标准提高了诊断的敏感性，为早期诊断和早期治疗提供了重要依据，已在临床得到广泛应用。

表1　1987年ACR的RA分类标准

（1）关节内或周围晨僵持续至少1小时

（2）至少同时有3个关节区软组织肿或积液

（3）腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿

（4）对称性关节炎

（5）有类风湿结节

（6）血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）

（7）X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）

符合以上7项中4项者可诊断为RA（要求第1～4项病程至少持续6周）。

表2　2010年ACR/EULAR的RA分类标准

项目		评分
关节受累情况（0～5分）
	1个中到大关节	0分
	2～10个中大关节	1分
	1～3个小关节	2分
	4～10个小关节	3分
	超过10个小关节	5分
血清学（0～3分）
	RF和抗CCP抗体均阴性	0分
	RF和抗CCP抗体低滴度阳性	2分
	RF和抗CCP抗体高滴度阳性	3分
急性期反应物（0～1分）
	CRP和ESR均正常	0分
	CRP或ESR异常	1分
症状持续时间（0～1分）
	＜6周	0分
	≥6周	1分

受累关节指关节肿胀疼痛，小关节包括：掌指关节、近端指间关节、第2～5跖趾关节、髋关节，不包括第1腕掌关节、第1跖趾关节和远端指间关节；大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。血清学高滴度阳性指＞3倍正常值。

6分以上可确诊RA，小于6分尚不能确诊RA，但患者可能在将来满足诊断标准，需密切观察。

鉴别诊断

RA的诊断需与多种关节受累的疾病相鉴别，比较常见的是骨关节炎、反应性关节炎和银屑病关节炎。

骨关节炎：中老年人多发，起病缓慢。膝、髋等负重关节首发多见，手关节也可受累，但掌指和腕关节受累较少。晨僵多小于半小时。疼痛活动后加重，休息后减轻。无关节外表现。RF、抗CCP阴性。

反应性关节炎：青年男性多见，急性起病。起病前常有消化道或泌尿道感染。下肢大关节非对称性受累多见。可有眼炎、尿道炎、龟头炎等关节外表现。RF阴性，HLA-B27多阳性。

银屑病关节炎：银屑病关节炎的多关节炎型容易与RA相混淆。中青年人多见，起病缓慢。大小关节均可受累，以远端指间关节受累最典型。关节外表现为银屑病皮疹和指甲病变。RA相关抗体阴性，HLA-B27可阳性。

治疗

本病尚无法根治，治疗的主要目标是达到临床缓解或疾病低活动度。临床缓解的定义是没有明显的反映炎症活动的症状体征和实验室指标。应按照早期、达标、个体化的治疗原则，密切监测病情，最终减少致残，提高患者生活质量。

治疗措施包括一般性治疗、药物治疗和手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。常用药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康等）、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等）、小剂量糖皮质激素和生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂、白介素6拮抗剂、抗CD20单抗等）。

心理治疗
类风湿关节炎由于治疗困难，病情易于反复，病人既有病痛又有关节功能障碍等带来的生活困难，故多有严重精神压力，因此心理治疗是一种非常重要的工作。

药物治疗
没有任何药物可以完全阻止病情发展，常用的药物分为三类。第一类的药物主要是非甾体类药物，其中昔布类消化道副作用较轻，吲哚美辛是一种非皮质类固醇的消炎、解热、止疼剂，与激素合用可减少激素的剂量。第二类药物有抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。第3类药物主要是激素。对于病情较轻、进展较慢的病人，多主张先应用一类药物，必要时联合二类药物。对病情严重、进展较快的病人，在一、二类药物联合运用的同时，早期给予小剂量激素，以迅速控制症状，见效后逐渐减小药物剂量。关节内注射肾上腺皮质激素，能对关节内的滑膜直接产生抗炎作用，使病情迅速缓解，但疗效不能持久。

手术治疗
对仅有一两个关节受损较重，经药物治疗无效者，可以考虑早期行滑膜切除术，以便取得控制病情发展，消除疼痛及改善功能的效果。若关节软骨已有破坏，则单纯滑膜切除的效果不佳。后期病变静止、关节有明显畸形及功能障碍者，可行各种矫形手术，如对关节强直或破坏者，行关节成形术及各种人工关节置换术，可取得较好效果。手指畸形也可通过肌腱手术，矫正畸形，改善功能。

康复治疗
采用支具、理疗、按摩等，可以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎止痛的目的。同时进行功能锻炼，以保持和增进关节功能。