格雷夫斯眼病

病因

约90%的GO发生于格雷夫斯病患者，其中95%的患者表现为甲状腺功能亢进（甲亢），但是也有5%的患者甲状腺功能正常，称之为甲状腺功能正常性GO。诱发或加重GO的外源性因素，包括吸烟、甲状腺功能异常、甲亢治疗（如放射性碘治疗）等；内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄等。GO作为格雷夫斯病的一个甲状腺外并发症，可与格雷夫斯病先后或同时发病，与格雷夫斯病可能有共同的GO相关基因（如HLA基因复合体、TSH受体基因等）。

发病机制

GO的发病机制尚不明确。较为公认的甲状腺和眼眶组织共抗原学说认为，细胞免疫和体液免疫共同参与了GO的发生和发展，眼眶成纤维细胞及前脂肪细胞是重要的靶细胞，TSH受体（TSHR）、IGF-1受体（IGF-1R）可能是重要的靶抗原。机体在外源性及内源性因素作用下，免疫耐受失衡，激活自身免疫性T淋巴细胞和B淋巴细胞，继而引发一系列眼眶炎症性反应。

临床表现

症状表现
流泪、畏光、磨砂感、眼球静息或运动时疼痛、自发的或眼球运动时的复视、视物模糊、视力下降等。

体征
依G0病程处于急性或慢性期、受累严重程度、病变活动或稳定状态、眼组织受累部位的不同而异。体征包括眼眶软组织充血性水肿；眼球突出、眼球活动受限、角膜病变、视神经受累等。

实验室检查
主要包括：
①敏感TSH是筛查甲亢的一线指标，尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。甲状腺激素包括总甲状腺素(TT4)、总三碘甲腺原氨酸（TT3）和游离T4(FT4)、游离T3（FT3）；
②TSH受体抗体（TRAb）、TPOAb和TgAb测定。

影像学检查
主要包括：
①超声检查显示眼外肌厚度；
②视网膜血管多普勒检查。
③眶部CT检查或MRI表现为眼眶脂肪组织增加，眼外肌呈纺锤形肥大和眼球突出。

特殊检查
99m锝（Tc）-奥曲肽眼眶显像或67镓（gallium）扫描用于诊断和鉴别诊断。

诊断

完整的GO诊断包括GO、GO活动性和严重程度三个方面。根据美国甲状腺学会（ATA）关于眼病的NOSPEC分级，具备眶周软组织受累、突眼、眼外肌受累、角膜受累和视力影响任意1项即可诊断GO。依据临床活动度（CAS）评分，可分为活动性或非活动性。眼球疼痛持续至少4周、眼球活动疼痛持续4周、眼睑红肿、结膜充血、眼睑肿胀、结膜水肿、泪阜肿胀各为1分，如果≥3分为活动性GO。根据眼睑回缩、软组织受累、突眼度、复视、角膜暴露、视神经受累程度等，分为轻度、中度或重度以及威胁视力的GO。

需要鉴别的眶部疾病，包括眼眶占位性病变、骨肿瘤、硬脑膜海绵状窦瘘、海绵窦颈动脉瘘和眼球静脉曲张等。

治疗

一般治疗
包括戒烟、低盐饮食、眼部保护（如戴有色眼镜、人工泪液、睡眠时用抗生素眼膏或眼罩等）和高枕卧位。必要时使用利尿剂减轻水肿。如有结膜膨出，可暂时缝合上下睑。轻度GO呈自限性，以一般治疗措施和控制甲状腺功能正常为主，定期观察。

甲亢的治疗措施
患有轻度活动性GO的甲亢且眼病无加重进展的危险因素的患者，可选择抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗。在没有糖皮质激素（GC）禁忌证情况下，建议轻度活动性GO的甲亢患者行放射性碘治疗时应用GC。活动期、中重度或威胁视力的GO患者应避免放射性碘治疗，可首选手术或ATD治疗。

特殊治疗
包括糖皮质激素、眶后外放射治疗和眼眶减压手术。是否治疗主要根据眼病的严重程度决定，而眼病的活动性是选择治疗方法的关键因素。轻度的自限性GO只需采取基础治疗加局部措施即可。中重度的活动性GO需要采用免疫抑制治疗（如糖皮质激素冲击治疗或外部放射治疗）；严重影响视力或外观的非活动性GO可采取康复手术治疗。危及视力、并发角膜溃疡或视神经受累时则需要紧急眶减压手术治疗。

预防

现有的GO治疗方法通常不能显著改善已患GO者的生活质量。预防的主要措施是尽量避免放射性碘治疗、甲亢治疗延误、吸烟、治疗后甲减等危险因素。