急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数急性冠状动脉综合征发病的主要病理基础，血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。

病理生理基础

不同类型急性冠状动脉综合征都具有急性发病的特点，而急性发病大多都与内膜损伤或斑块破裂有直接的关系。内膜损伤常诱发血管痉挛，在血管痉挛的基础上可伴有继发血栓形成，而斑块破裂则多诱发急性血栓形成，其血栓形成的速度和类型主要取决于斑块破裂的程度、斑块下脂质暴露于血液循环的多少和体内凝血和纤溶活性之间的平衡状态等。因此，急性冠状动脉综合征的病理生理基础应包括内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集以及血栓形成等诸多因素，这些病理因素相互作用导致急性冠状动脉综合征的不同类型。

临床分类及其表现

不稳定型心绞痛/ST段抬高型心肌梗死患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。如下临床表现有助于诊断：
①诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；
②心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；
③出现静息或夜间心绞痛；
④胸痛放射至附近的或新的部位；
⑤发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；
⑥常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。

ST段抬高型心肌梗死与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
①50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力、胸痛不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
②疼痛是最先出现的症状。
③发热、心动过速、白细胞计数增多和红细胞沉降率增快等全身症状。
④疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹疼痛。
⑤心律失常以发病24小时内最多见，其中以室性心律失常最多见。
⑥低血压、休克、心力衰竭。急性心肌梗死（AMI）引起的心衰按基利普（Killip）分级法可分为：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l/2肺野（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

治疗

治疗方法包括药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等。

不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的治疗：
①抗栓治疗；
②抗心肌缺血和其他治疗；
③不建议使用溶栓治疗；
④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；
⑤冠脉搭桥术（CABG）；
⑥治疗并发症。

ST段抬高型心肌梗死的治疗：
①住院后初始处理。所有ST段抬高型心肌梗死患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。
②溶栓治疗。已成为首选方法，快速、简便、经济、易操作。ST段抬高型心肌梗死发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。目标是在患者到达的30分钟内开始溶栓。
③经皮冠状动脉介入治疗。可快速有效开通梗死相关动脉，是急性期的首选治疗。
④抗栓治疗。包括抗血小板治疗如阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）、GPIIb/IIIa受体拮抗剂和抗凝治疗如普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定等。
⑤抗心肌缺血和其他治疗以及冠脉搭桥术。