弥散性血管内凝血

病因

DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。主要基础疾病包括严重感染、暴发性紫癜、实体肿瘤、白血病、创伤、脑损伤、烧伤、肝病、中暑、蛇咬伤、血管瘤、主动脉瘤、输血反应、妊娠期患者、胎盘早剥、子痫前期和子痫、羊水栓塞、死胎综合征等，细菌感染是DIC最常见的原因，多见于免疫受抑制、外伤或者恶性肿瘤患者。

发病机制

DIC发病机制复杂。各种基础疾病大量释放炎性因子，如白介素-6、肿瘤坏死因子、白介素-1等，导致了血管内皮细胞功能紊乱，随着内皮细胞进一步损伤，内皮细胞的完整性也受到了破坏，单个核细胞被细胞因子及激素的信号活化，其他细胞因子及表面受体被上调，促凝蛋白及血小板活化，内皮细胞从抗凝表面转变为促凝表面，而且纤溶系统也会被抑制。这一系列的变化导致了微血管血栓形成，多脏器功能不全，最终造成多脏器功能衰竭。

临床表现

DIC的临床表现因原发病不同而差异较大，但DIC病理生理过程相关的临床表现如下：

出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，严重者可发生危及生命的出血。出血一般为瘀点、瘀斑及静脉穿刺针、动脉留置针与受伤组织的渗血。严重时出血可能是威胁生命的，常伴有消化道、肺、中枢神经系统或眼眶的大出血。慢性DIC的患者仅表现为轻度的皮肤黏膜出血。

休克或微循环衰竭：DIC的基础疾病及DIC本身都会引起休克，DIC诱发休克的特点为不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全。

微血管栓塞：可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但较少出现局部坏死和溃疡。发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭。

微血管病性溶血：较少发生，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。

实验室检查

无单一的实验室指标能提供明确的DIC诊断。实验室检查包括两方面，一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、鱼精蛋白副凝（3P）试验。这些实验室指标对DIC诊断的敏感度高达90%～100%，但其特异性非常低。

针对DIC需要有下列3项以上异常：
①血小板数目＜100×109/L或进行性下降。
②血浆纤维蛋白原含量＜1.5克/升或进行性下降，或＞4克/升；
③血浆FDP＞20毫克/升，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。
④PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

诊断

DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能做出正确诊断。由于DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果得出结论，需综合分析和动态监测。一般诊断标准包括：
①存在易引起DIC的基础疾病。
②有一项以上实验室检查异常，多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状、体征。

治疗

DIC治疗原则
原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。在某些情况下，病因如能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下，相应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。

DIC的主要治疗措施
原发病的治疗和有力的支持治疗
DIC患者生存取决于对原发病的积极治疗，以减轻或消除有害的刺激因素、败血症引起DIC的治疗，根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科及外伤等措施。如积极静脉注射针对病原菌的抗生素和控制原发灶（如手术或放置引流管），癌症患者进行手术或化疗，胎盘早剥患者的清宫术甚至子宫切除术，主动脉瘤的切除和损伤组织的清除。对重要器官功能的重点支持治疗也是必需的。补液、低血压、抗休克治疗，纠正酸中毒和吸氧可改善血流量和微循环中氧含量。对肺、心脏和肾功能严密监测进行针对性的支持性治疗。缩血管和血管活性药物能改善器官灌注、肾功能、维持电解质的平衡。

替代治疗
通常对原发病的治疗和支持治疗不足以治疗DIC或防止DIC进一步进展。因此针对凝血系统的额外支持治疗是必需的。这些治疗包括补充凝血因子、天然抗凝剂、纤维蛋白原和血小板等。这种替代治疗方法以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、DIC未能得到良好控制、有明显出血表现者。

新鲜冷冻血浆等血液制品：每次10～15毫升/千克，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原，首次剂量2.0～4.0克，静脉滴注。24小时内给予8.0～12.0克，可使血浆纤维蛋白原升至1.0克/升。

血小板悬液：未出血的患者血小板＜20×109/升，或者存在活动性出血且血小板＜50×109/升的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。

FⅧ及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。

恢复生理性抗凝途径
由于DIC患者生理性抗凝物水平降低，恢复这些抗凝物可能是一个有效的治疗方法。主要包括输注抗凝血酶浓缩物或者活化蛋白C浓缩物，但这些治疗方法仍处于临床试验中。

肝素及其他抗凝剂
临床上常用的抗凝药物为肝素，肝素治疗可以部分抑制DIC过程中凝血的活化，尤其适用于慢性DIC，但是不适合容易出血的DIC患者。肝素主要包括普通肝素和低分子量肝素。
①使用方法。普通肝素：一般不超过12500单位（U）/天，每6小时用量不超过2500U，静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5天。低分子量肝素：剂量为3000～5000U/天，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5天。
②适应证。DIC早期（高凝期）；血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显者；消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用；除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。
③禁忌证。手术后或损伤创面未经良好止血者、近期有严重的活动性出血、蛇毒所致DIC、严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。
④监测。普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1毫克可中和肝素100U。低分子肝素常规剂量下无须严格血液学监测。

纤溶抑制药物治疗
临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。

糖皮质激素治疗
不做常规应用，但下列情况可予以考虑：基础疾病需糖皮质激素治疗者、感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者、并发肾上腺皮质功能不全者。